La gestione della salute mentale in Italia

Il 14 dicembre scorso è stato presentato il Rapporto sulla Salute Mentale 2015, che rappresenta la prima analisi a livello nazionale dei dati rilevati attraverso il SISM (Sistema Informativo per la Salute Mentale). Quest’ultimo – che è stato Istituito nell’àmbito del Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS), tramite un Decreto del Ministro della Salute del 15 ottobre 2010 – ha l’obiettivo di rilevare le informazioni riguardanti gli interventi sanitari e sociosanitari erogati dagli operatori del Servizio Sanitario Nazionale a persone adulte con problemi psichiatrici e alle loro famiglie. Esso rappresenta, quindi, uno strumento informativo indispensabile sia per la programmazione delle politiche e degli interventi a livello regionale e locale, sia per la definizione delle strategie di medio e lungo periodo a livello nazionale. Esso, inoltre, costituisce lo strumento utile a rappresentare, nei contesti internazionali, la gestione della salute mentale nel nostro Paese, rispetto alla quale finora si evidenziava una sostanziale carenza di dati affidabili.
Il Rapporto 2015 offre dunque una prima fotografia dei servizi per la salute mentale rivolti agli adulti, delle caratteristiche degli utenti, delle risorse economiche e di personale impiegate, e si configura, negli intenti manifestati, come il primo di una serie di rapporti annuali in questo settore. Vediamone di seguito i principali dati.

Nel 2015 sono 777.035 le persone con problemi psichiatrici assistite dai servizi specialistici, quali le strutture dei Dipartimenti di Salute Mentale e le strutture private accreditate, con tassi standardizzati che vanno dalle 108 persone per 10.000 abitanti adulti in Basilicata alle 206 dell’Emilia Romagna (il valore medio italiano e di 159 persone).
In questo conto, bisogna tuttavia tener conto che mancano i dati relativi alla Valle d’Aosta, alla Provincia Autonoma di Bolzano e alla Sardegna, e che una quota di persone non si rivolge ai servizi specialistici, ma viene in parte trattata dalla medicina di base o in àmbito privato e in parte rimane fuori dal sistema sanitario.
Le persone entrate in contatto per la prima volta con i Dipartimenti di Salute Mentale sono 369.569, di cui il 90,3% ha avuto un contatto con i servizi per la prima volta nella vita. A livello regionale si registra una forte variabilità: la percentuale di nuovi utenti sul totale delle persone assistite oscilla infatti dal 26,9% della Lombardia al 95,1% della Calabria.

Le prestazioni erogate nel 2015 dai servizi territoriali ammontano a 10.199.531 con una media di 13,5 prestazioni per utente. Il 31,9% degli interventi è rappresentato da attività infermieristica a domicilio e sul territorio, il 28,2% da attività psichiatrica, il 12,3% da attività di riabilitazione e risocializzazione territoriale, il 7% da attività psicologica psicoterapica, il 5,5% da attività di coordinamento (riunioni e/o incontri sui casi, interni alle Unità Operative di Psichiatria, con altre strutture sanitarie, con persone e/o gruppi non istituzionali), il 4,8% da attività rivolte alla famiglia e il resto da attività di supporto sociale (1,0%) e alla vita quotidiana (4,2%).
Complessivamente l’8% degli interventi erogati è effettuato a domicilio.

Sempre rispetto al 2015, gli utenti psichiatrici ospiti presso le strutture residenziali sono 29.733, di cui il 58,3% in strutture con elevata intensità di assistenza sanitaria. I tassi regionali di presenza nelle strutture residenziali variano dallo 0,4 per 10.000 abitanti della Calabria al 14,3 dell’Emilia Romagna.
Il trattamento nei centri residenziali si svolge all’insegna della lunga durata, il cui valore medio nazionale è di 756 giorni, con un’ampia variabilità dei livelli regionali: dai 30,7 giorni della Campania, ai 585,7 dell’Emilia Romagna, fino ai 2.268,9 del Veneto.
La permanenza media nelle strutture residenziali tende ad aumentare con il crescere dell’età.

Per quanto poi riguarda gli utenti delle strutture semiresidenziali, essi sono 28.809, nel 98,8% dei casi afferenti a strutture del Dipartimento di Salute Mentale e di tipo psichiatrico. I tassi regionali di presenza nelle strutture semiresidenziali oscillano dallo 0,3 per 10.000 abitanti della Calabria al 14,0 del Veneto (il valore medio nazionale è pari a 5,9 persone).
Complessivamente gli utenti dei centri semiresidenziali appartengono con maggior frequenza alle fasce centrali di età (35-54 anni). Inoltre, per l’81,6% dei casi frequentano i centri diurni, ossia strutture di tipo semiresidenziale con funzioni terapeutico-riabilitative e attività di risocializzazione intese al recupero delle abilità personali e sociali.

Nei reparti di psichiatria delle strutture ospedaliere pubbliche e private si registrano 1.398.211 giornate di degenza per disturbi psichici, con una degenza media di 12,6 giorni e 93.841 accessi in day hospital, con un numero medio di accessi pari a 8,6.
Il tasso di ricovero ospedaliero della popolazione oltre i 17 anni di età nei reparti psichiatrici pubblici è di 1,98 ricoveri all’anno per mille abitanti. Questo indicatore varia nelle diverse Regioni, in base alla differente struttura per età della popolazione e all’offerta assistenziale, presentando valori più elevati nella Provincia Autonoma di Bolzano e in Liguria, e valori più bassi in Friuli Venezia Giulia, Campania e Umbria. In ogni caso, nel triennio 2013-2015 si osserva in numerose Regioni un valore costante o decrescente di tale indicatore.

Nel 2015 sono stati registrati 8.777 TSO (Trattamenti Sanitari Obbligatori) nei Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (SPDC) degli ospedali pubblici.
L’analisi dei tassi di ricovero per TSO viene calcolata come misura indiretta dell’efficacia dei programmi riabilitativi messi a punto dai Dipartimenti di Salute Mentale, essendo una modalità di intervento “straordinaria”. A livello nazionale il dato è pari a 1,7 TSO per 10.000 abitanti, con variazioni sensibili tra le Regioni (il valore più alto, pari a 5,68, si registra nelle Marche).
Il ricovero ospedaliero delle persone con problemi psichici è un intervento mirato a risolvere un episodio acuto, alla fine del quale il trattamento farmacologico e riabilitativo può continuare nelle strutture territoriali. Il ricovero ripetuto è quindi indice di una scarsa integrazione tra servizi ospedalieri e territoriali.
In particolare, il numero delle riammissioni non programmate entro trenta giorni dalle dimissioni evidenzia problematiche di presa in carico dei pazienti da parte della salute mentale territoriale. Nei reparti di psichiatria delle strutture ospedaliere pubbliche questo dato si attesta al 17,1% del totale delle dimissioni, variando dall’8,6% del Friuli Venezia Giulia al 25,5% della Liguria.
Il numero delle riammissioni non programmate entro sette giorni dalle dimissioni, dovuto a una mancata stabilizzazione dei sintomi, riflette invece problematiche di dimissione precoce. Il valore nazionale è del 7,6%, oscillando dal 4,5% delle Marche al 10,9% della Liguria.
Contribuisce a fornire indicazioni sulla capacità di presa in carico dei servizi territoriali anche la percentuale di assistiti psichiatrici con accessi ripetuti al Pronto Soccorso. Ad eccezione del Lazio, in cui non si registrano accessi ripetuti, in tutte le altre Regioni il fenomeno è presente con una percentuale non superiore al 14%.

Un tema molto importante per valutare l’efficacia del sistema dei servizi è quello della continuità dell’assistenza, che si garantisce attraverso il coordinamento e l’integrazione tra interventi, operatori, organizzazioni e livelli assistenziali.
L’indicatore calcolato nel Rapporto 2015 misura la tempestività con cui i servizi territoriali prendono in carico i pazienti dimessi da una qualsiasi struttura (ospedaliera o residenziale), descrivendo la capacità del territorio di garantire la continuità assistenziale.
Il 40,4% dei pazienti riceve una visita psichiatrica entro i quattordici giorni successivi alla dimissione e il 49,4% entro i trenta giorni. La percentuale risulta più elevata per le età giovanili e tende a decrescere con l’aumentare dell’età. La maggior parte delle Regioni presenta valori oscillanti intorno alla media nazionale, ad eccezione del Molise, del Friuli Venezia Giulia e della Provincia Autonoma di Trento, che registrano valori superiori al 60%.

E infine, i dati sulla spesa. Qui si rileva che il costo dell’assistenza psichiatrica, sia territoriale che ospedaliera, è pari nel 2015 a oltre 3,7 miliardi di euro, per un valore di 73,8 euro medi annui per abitante residente.
Per quanto riguarda l’assistenza psichiatrica territoriale, il costo complessivo ammonta a poco più di 3,5 miliardi di euro, di cui 1,6 per l’assistenza ambulatoriale e domiciliare, 1,4 per l’assistenza residenziale e 0,4 per l’assistenza semiresidenziale.