100 anni dalla Rivoluzione d’Ottobre

Con un editoriale[1] del suo direttore, Richard Horton, e una serie articolata di otto articoli, The Lancet celebra, nel numero dello scorso 30 settembre, i 100 anni dalla rivoluzione russa. I vari contributi sono ovviamente tutti dedicati alla sanità, anche se non manca nell’articolo di apertura la cronologia dei 100 anni di una storia alquanto turbolenta (Tabella 1).

Tabella 1. Dalla Rivoluzione Russa a Vladimir Putin

Va subito detto che la sanità russa dei nostri giorni non gode di buona salute (vedi anche La sanità russa sotto Vladimir Putin). Un sistema sanitario inefficiente e antiquato, sulla carta accessibile a tutti, ma nella realtà se non paghi o non ti assicuri è molto difficile ricevere le cure richieste. Un sistema che non riesce a controllare l’epidemia di Hiv/Aids e della multiresistenza ai farmaci antitubercolari e che viola in modo sistematico i diritti umani dei pazienti psichiatrici e dei tossicodipendenti. Ai giorni nostri la popolazione russa ha una speranza di vita di oltre dieci anni in meno rispetto a quella dell’Unione Europea, ma negli anni 60 i cittadini russi avevano un livello di longevità simile a quello degli abitanti dei paesi occidentali (Figura 1).

Figura 1. Speranza di vita alla nascita. Russia e Unione Europea. 1970-2014

La nostalgia del passato. Il modello Semashko.

“Almeno a quei tempi non avevo da pagare l’affitto della casa e la bolletta del riscaldamento, le visite mediche erano gratuite e lo stato garantiva l’istruzione e la buona salute dei miei figli, dice Evguenia, una nonna con cui ho parlato recentemente a Mosca”.  La salute è una delle aree dove la nostalgia per l’Unione Sovietica è ancora molto comune tra i russi e tra le persone che vivono nelle repubbliche ex-sovietiche, scrive Michel Kazatchkine[2]. La maggior parte dei russi adulti sono stati testimoni del drammatico deterioramento dell’assistenza sanitaria seguito alla fine dell’Unione Sovietica: la rete di protezione sociale che si è improvvisamente disintegrata, le diseguaglianze sociali che si sono dilatate, gli anziani, i malati e i disabili sono stati abbandonati mentre il paese transitava da un’economia pianificata al capitalismo. Una transizione dolorosa e inaspettata nelle sue dimensioni e nelle sue conseguenze. A seguito del collasso dell’Unione Sovietica nell’arco di pochi anni la speranza di vita alla nascita della popolazione russa si ridusse di circa 6 anni (vedi ancora Figura 1). Nel periodo 1991-1994 l’aumento della mortalità è stato equivalente a un eccesso di 2 milioni di morti, che si è concentrato negli uomini in età lavorativa e ha riguardato le malattie cardiovascolari e le cause violente (suicidi, omicidi, avvelenamenti da alcol, incidenti stradali).

Il sistema sanitario sovietico è stato il primo modello al mondo di copertura sanitaria universale e gratuita.Nikolay Semashko (1874-1949), medico e professore di igiene sociale, fu commissario del popolo per la sanità pubblica dal 1918 e ispiratore delle riforme sanitarie in URSS. Il modello Semashko era caratterizzato da una pianificazione centralizzata, dallo sviluppo spesso ridondante di strutture ospedaliere, dalla presenza di rigidi programmi verticali (psichiatria, tubercolosi, tumori) e da un’organizzazione capillare di servizi di base e di strutture specialistiche territoriali (“policlinici”).  Il modello ha funzionato bene fino alla metà degli anni 60: l’accesso universale alle cure (accompagnato dal parallelo accesso universale all’istruzione), massicce campagne vaccinali e un rigoroso controllo delle malattie infettive arrecarono significativi miglioramenti nello stato di salute della popolazione, molto vicini a quelli registrati nel molto più ricco mondo industrializzato dell’Occidente.  Dagli anni sessanta il modello entra in crisi a causa di una serie di fattori concomitanti: la sanità retrocede agli ultimi posti nelle priorità strategiche dell’URSS (a tutto vantaggio del settore militare e aerospaziale) e sarà da allora sistematicamente sottofinanziata (meno del 4% del PIL); sul piano epidemiologico le  malattie cronico-degenerative  sostituiscono quelle infettive e il sistema sanitario si trova poco attrezzato per affrontarle sia dal punto di vista scientifico-professionale che da quello tecnologico (farmaci, strumenti diagnostici), anche a causa della chiusura nei confronti del mondo occidentale. A ciò si aggiunge la diffusione del malcostume della richiesta di pagamenti sottobanco ai pazienti e le sempre più accentuate diseguaglianze nel trattamento in relazione allo status dei pazienti[3]. 

La sanità di Putin

Dopo la dissoluzione dell’Unione Sovietica il sistema sanitario è stato decentrato, anche se alcuni programmi come psichiatria, Hiv/Aids, tubercolosi e salute materno-infantile ricevono finanziamenti statali. Accanto al servizio pubblico, che rimane predominante, si è sviluppato, soprattutto nelle città, il settore privato sia nel campo della produzione dei servizi (ambulatori specialistici e ospedali) che in quello assicurativo.

Come eredità del precedente regime c’è un’abbondanza di medici – 46 medici ogni 10.000 abitanti, rispetto ai 35 per 100.000 della media EU – ricompensati però con stipendi molto bassi: il salario medio dei medici è infatti l’81% della media dei salari nazionali (era ancora più basso – il 65-75% della media dei salari nazionali- al tempo dell’Unione Sovietica). Ciò ha avuto e continua ad avere inevitabili conseguenze sulla selezione del personale e infine sulla qualità del lavoro, anche per la mancanza di incentivi allo sviluppo professionale[4].

Le cattive notizie

Quando negli anni 80 esplose l’epidemia di Hiv/Aids l’Unione Sovietica si riteneva immune dall’infezione in quanto nel paese l’omosessualità era illegale. E fu un amaro risveglio quando nel 1988 si scoprì che dozzine di bambini ricoverati nell’ospedale di Elista, città situata in prossimità del Mar Caspio, erano stati infettati da Hiv a causa del riuso di siringhe di vetro contaminate. Ci volle la “glastnost” (“trasparenza”) di Gorbaciov per ammettere l’esistenza dell’epidemia, introdurre le necessarie misure di prevenzione e abolire il reato di omosessualità (1993).

Ma il peggio doveva ancora venire. Infatti con l’acuirsi della crisi economica e sociale si diffuse in maniera massiccia il ricorso alle droghe e l’uso delle siringhe divenne il principale fattore di rischio dell’infezione.  In Russia ogni anno si registrano circa 100 mila nuovi casi di Hiv/Aids e soltanto il 30% di coloro che sono affetti dall’infezione – ufficialmente 900 mila – ricevono la terapia antiretrovirale[5]. La mortalità – 24.000 decessi nel 2014, 30.500 nel 2016[6] – è in crescita (vedi Hiv and Aids in Russia).

La Russia (e in generale l’area dell’ex-Unione Sovietica) è l’unica zona del mondo dove si registra un’espansione dell’epidemia (più infetti, più morti, pochi test, poche terapie) a causa del fallimento delle politiche di contrasto. Al centro delle critiche la debolezza degli interventi di sanità pubblica e l’atteggiamento del governo nei confronti delle tossicodipendenze, contrario ad ogni intervento di riduzione del danno (come la terapia sostitutiva con metadone)[7].

Un’altra cattiva notizia proviene dalla psichiatria. Le macerie dell’Unione Sovietica sembrava avessero sepolto un sistema psichiatrico assai arretrato dal punto di vista scientifico e assistenziale, e tristemente noto per i suoi abusi al servizio della politica.  Le speranze di un rinnovamento della psichiatria russa coltivate nei primi anni 90 hanno presto lasciato il posto alla delusione. La Russia ha il più alto numero di violazioni presso la Corte Europea dei Diritti Umani e molte di queste riguardano l’assistenza psichiatrica e non sorprende che il Presidente Putin abbia firmato nel dicembre 2015 una legge che consente di non prendere in considerazione le decisioni adottate dalla Corte Europea. “Il graduale ritorno all’abuso politico della psichiatria – scrive  Robert van Voren – è molto preoccupante. Sebbene non si possa parlare di sistematico abuso come ai tempi dell’Unione Sovietica, decine di casi sono stati riportati negli ultimi anni, particolarmente in Crimea dove l’abuso psichiatrico è stato adoperato per reprimere gli oppositori dell’annessione russa. Il clima politico è tornato ad essere quello dell’impunità e i politici locali ancora una volta ritengono di poter usare la psichiatria per perseguitare gli oppositori”[8].

La buona notizia

L’abuso di massa di alcol (in particolare di vodka) ha avuto nella storia della Russia un andamento ciclico: a periodi di iperconsumo sono seguite fasi di severe restrizioni imposte con la legge, come avvenne nel corso della prima e della seconda guerra mondiale.  Nel periodo successivo al collasso dell’Unione Sovietica negli anni 1991-1994 e poi con la crisi economica della fine degli anni 90 si è avuto in Russia un abuso di massa di alcol (con un picco di 18 litri di alcol pro-capite nel 1994) che ha contribuito all’impressionante crescita dei tassi di mortalità.  Dal 2003 sono state messe in atto una serie di raccomandazioni dell’OMS per contenere il consumo di alcol: più tasse sulle bevande alcoliche, divieto di pubblicità, di vendita ai minori e di vendita notturna, lotta alla produzione illegale. Provvedimenti che hanno funzionato: secondo l’OMS nel 2016 il consumo pro-capite di alcol è stato di 13,5 litri, secondo il governo russo ancora minore, 10,3 litri pro-capite. Sono cambiate anche le abitudini, soprattutto tra i giovani, con il passaggio dalla vodka alla birra. Cosa più importante: si è ridotta la mortalità[9].

In conclusione, la sanità di Putin ha più ombre che luci. Negli anni 2005-2013, in concomitanza con un periodo di crescita economica, sono stati realizzati notevoli investimenti per dotare gli ospedali di moderne tecnologie, ma complessivamente la spesa sanitaria pubblica russa come percentuale del PIL si ferma al 3,2% (anno 2016), meno della metà della media dei paesi OCSE, ovvero 7,2%[4].

Bibliografia

1. Kleinert S, Horton R. Health of Russian people after 100 years of turbulent history. Lancet 2017; 390: 1569
2. Kazatchkine MD. Health in the Soviet Union and in the post-Soviet space: from utopia to collapse and arduous recovery. Lancet 2017; 390: 1611.
3. Maciocco G. Politica, salute e sistemi sanitari. Il Pensiero Scientifico Editore, 2009, p. 22.
4. Shishkin S. How history shaped the health system in Russia. Lancet 2017; 390: 1612.
5. Pokrovsky V.  Tuberculosis and HIV/AIDS: the alien and the predator. Lancet 2017; 390: 1618.
6. Unaids Data 2017  [PDF: 3,5 Mb]
7. Sarang A. Civil society and drugs in Russia: moving towards the conservative agenda. Lancet 2017; 390: 1621.
8. Van Voren R. Mental health and human rights in Russia—a flawed relationship. Lancet 2017; 390: 1613.
9. Zaridze D. Alcohol and health in Russia: good news at last. Lancet 2017; 390: 1616.

Gavino Maciocco

12/10/2017 www.saluteinternazionale.info