Il Def ha trovato il capro espiatorio.

La maz­zata sulla sanità. Già dura­mente pro­vata dai tagli pre­ce­dentioggi essa è chia­mata ancora una volta a recu­pe­rare al suo interno quello che gli serve per soprav­vi­vere. Eppure il governo a più riprese aveva assi­cu­rato che il tempo dei tagli lineari era finito.

A quanto pare non solo non è finito ma con que­sto Def prende avvio la prima tappa for­zata di un pro­gramma di defi­nan­zia­mento pro­gres­sivo pen­sato per ora fino al 2020. L’incidenza della spesa sani­ta­ria sul Pil è stata fis­sata a 6.6 %,cioè il più basso d’Europa.

Oggi si tratta di recu­pe­rare almeno 2,637 mld di minore finan­zia­mento. Domani non si sa.

A parte l’odiosità etica di que­ste misure che col­pi­scono anche diret­ta­mente i biso­gni pri­mari del cit­ta­dino, l’aspetto più inquie­tante è costi­tuito dal falso rifor­mi­smo che le ispira spac­ciato come una vir­tuosa spen­ding review.

Il falso rifor­mi­smo si com­prende iso­lando l’idea chiave che per­vade tutte le misure pre­vi­ste nel Def e nella defi­ni­zione del “valore limite soglia”. Essa indica i valori di com­pa­ti­bi­lità ai quali si ritiene di ammet­tere la spesa sani­ta­ria al fine di ridurla con­si­de­ran­dola come un fat­tore di noci­vità finan­zia­ria. Per il Def pro­durre salute non è qual­cosa che con­tri­bui­sce ad accre­scere la ric­chezza del paese (svi­luppo soste­ni­bile), è sem­pli­ce­mente un fat­tore finan­zia­rio nega­tivo dal quale biso­gna pro­teg­gere il bilan­cio pub­blico impo­nendo dei limiti. Fino a quando que­sto postu­lato non sarà ridi­scusso avremo solo con­ti­nui tagli lineari.

Nel Def il “valore limite soglia” è orga­niz­zato in diversi modi (sconti, tetti di spesa, pay back, inap­pro­pria­tezza , prezzi di rife­ri­mento ecc) ma tutti con un comune scopo: con­tin­gen­tare la spesa nei vari set­tori sani­tari con una soglia inva­li­ca­bile per lo Stato oltre la quale le pre­sunte ridon­danze saranno sca­ri­cate in modo arbitrario.

Dico arbi­tra­rio per due ragioni:

1. il Def non cal­cola i tagli con delle plau­si­bili giu­sti­fi­ca­zioni scien­ti­fi­che, ma con la logica span­no­me­trica della risulta: si deve demo­lire la sanità per avere risorse di risulta pari a 2637 mld, si sti­mano i risparmi delle sin­gole demo­li­zione di set­tore (beni e ser­vizi, dispo­si­tivi medici, ospe­dali, esami dia­gno­stici ecc) e per risulta si ricom­pone il taglio com­ples­sivo deciso dal Def ;
2. il Def usa un biz­zarro prin­ci­pio di impu­ta­bi­lità finan­zia­ria, quello del capro espia­to­rio: se la soglia è oltre­pas­sata la colpa non è ricon­du­ci­bile ai fat­tori che l’hanno deter­mi­nata ma è addos­sata a chiun­que per ana­lo­gia ha a che fare con quello” splafonamento”.

Alcuni esempi con­creti tratti dal Def:

1. Per i “beni e ser­vizi” si pre­vede di imporre alle aziende pro­dut­trici uno sconto medio del 4% dei prezzi uni­tari di for­ni­tura sti­mando un rispar­mio di risulta com­ples­sivo di 652,5 milioni di euro
2. Per i dispo­si­tivi i medici si pre­vede un tetto del 4.4% e un rispar­mio di risulta pari a i 845 milioni di euro. Le aziende pro­dut­trici dovranno con­cor­rere, in pro­por­zione all’incidenza del pro­prio fat­tu­rato sul totale della spesa, al ripiano dell’eventuale sfon­da­mento del tetto pro­gram­mato in misura del 30% dal 2016, del 40 dal 2017 e del 50% dal 2018
3. Per le pre­sta­zioni spe­cia­li­sti­che e ria­bi­li­ta­tive rite­nute non neces­sa­rie ma pre­scritte ugual­mente dai medici il Def pre­vede che siano poste a totale carico dell’assistito. L’ammontare del rispar­mio di risulta per que­ste misure è stato sti­mato in circa 106 mln di euro, di cui 69 mln di euro quale effetto deri­vante dalla ridu­zione dei con­sumi nel set­tore pri­vato accre­di­tato e di 37 mln di euro da cre­scita dell’efficienza del set­tore pub­blico attra­verso la con­se­guente ridu­zione dei costi variabili
4. Per l’applicazione dei nuovi stan­dard ospe­da­lieri si stima un rispar­mio di risulta di 10 milioni di euro dall’azzeramento dei rico­veri in strut­ture con­ven­zio­nate con meno di 40 posti letto
5. Per la spesa del per­so­nale si pre­ve­dono risparmi nell’ordine di 68 mln di euro, quale effetto deri­vante dalla ridu­zione di 2.069 strut­ture com­plesse ospe­da­liere e di 8.718 strut­ture semplici
6. Per la far­ma­ceu­tica ter­ri­to­riale ed ospe­da­liera, pro­ba­bil­mente la più col­pita dal Def, si pre­ve­dono una serie di misure (intro­du­zione dei prezzi di rife­ri­mento per 400 milioni di risparmi su base annua, rim­bor­sa­bi­lità con­di­zio­nata, sconti per i medi­ci­nali fuori bre­vetto per un rispar­mio di risulta di 35 milioni di euro nel 2015 e 105 milioni di euro nel 2016 ecc) ma il grosso dell’operazione resta quella del pay back e dei livelli di spesa pro­gram­mati. Con il Def i livelli di spesa pro­gram­mati dimi­nui­ranno di circa 310 milioni di euro. In caso di sfon­da­mento, l’eccesso, sarà a carico della filiera far­ma­ceu­tica (per la spesa ter­ri­to­riale) e della filiera far­ma­ceu­tica e delle regioni (per la spesa far­ma­ceu­tica ospe­da­liera) cia­scuna nella misura del 50%.

Tutte que­ste misure hanno in comune un arbi­tra­rio “valore limite soglia” e un arbi­tra­rio “capro espia­to­rio” al quale impu­tare l’eccesso di spesa. Se un medico ritiene appro­priato pre­scri­vere un esame per il suo malato che senso ha far pagare al malato la pre­sta­zione solo per­ché sulla carta è valu­tata come inap­pro­priata? Se la pre­sta­zione è dav­vero inap­pro­priata allora dovrebbe essere il medico a risponderne.

La stessa cosa per i far­maci e i dispo­si­tivi sani­tari che senso ha che chi li pro­duce paghi le con­se­guenze del loro uso e del loro impiego? O ancora che senso ha imporre sconti for­zosi a dei valori eco­no­mici come i prezzi sapendo che quei valori a un certo punto diven­tano incom­pri­mi­bili. In Ger­ma­nia il 15% dei pro­dotti inno­va­tivi sono stati riti­rati dal com­mer­cio per­ché gli sconti for­zosi sono stati rite­nuti inso­ste­ni­bili per le aziende.
In sin­tesi il Def altro non è se non l’espressione di una poli­tica di razio­na­mento pro­gres­sivo volta a limi­tare nel tempo il con­sumo di beni sani­tari di prima neces­sità, quelli che dovreb­bero essere distri­buiti ad ogni malato in quan­tità e qua­lità deter­mi­nata secondo il suo biso­gno. L’aspetto odioso delle misure che ho richia­mato è pro­prio que­sto: si vanno a col­pire in modo diretto o indi­retto i beni sani­tari di prima neces­sità quindi dei biso­gni primari.

Die­tro alle eti­chette del Def (beni e ser­vizi, dispo­si­tivi medici, rico­veri ecc) vi sono cose ter­ri­bil­mente con­crete che ser­vono ai malati come far­maci, pro­tesi, appa­rec­chia­tura ‚trat­ta­menti, ausili di ogni tipo. Il danno più grave resta tut­ta­via quello legato all’innovazione . Il Def alla fine sulla sanità taglia sull’innovazione per cui gli ita­liani com­ples­si­va­mente avranno rispetto agli altri cit­ta­dini euro­pei meno pos­si­bi­lità di cura. Altra cosa sarebbe se Renzi entrasse dav­vero in una logica di riforma della sanità, nel senso di esa­mi­nare bene le dina­mi­che della spesa quali espres­sioni di un sistema sani­ta­rio che fun­ziona male, che spreca, che abusa, met­tendo a fuoco degli inter­venti rifor­ma­tori veri senza per que­sto pena­liz­zare l’unico vero inno­cente che è il malato. Ma per fare que­sto ci vuole un pen­siero rifor­ma­tore che non c’è.

Ivan Cavicchi

21/4/2015 www.ilmanifesto.info