Sanità: aziendalismo a prescindere dall’efficacia

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di Vittorio De Micheli

Dopo una gestazione di quasi nove mesi in Consiglio regionale e altrettanti mesi di “riflessione” da parte della Giunta regionale è stata, in piena estate, annunciata la nascita nel sistema sanitario piemontese di una Azienda Zero disegnata sul modello, analogo, della Azienda Zero veneta. (1)
Il governatore Cirio l’ha presentata come una vera e propria rivoluzione per la sanità mentre l’assessore Icardi l’ha descritta più come uno “strumento operativo” e di “supporto gestionale” avente come obiettivo principale l’efficientamento del servizio sanitario regionale (SSR). Entrambi hanno parlato di “obiettivo strategico” per il Piemonte. (1) (2)
In attesa che dalla fase degli annunci si giunga, prima o poi, al momento dell’operatività e si possa apprezzare concretamente l’utilità (e la presunta radicalità) di questa decisione “strategica” proviamo a inquadrare l’argomento fornendo alcune informazioni e proponendo alcune semplici considerazioni.

Una tendenza generale

Nella sanità italiana è presente, ormai da anni, una generale tendenza a rafforzare il livello di governo regionale. Tale tendenza trova la sua principale ragione nella necessità di efficientare il sistema per rispettare i vincoli di bilancio (sempre più rigidi) e per rispondere in modo coordinato alle continue emergenze, epidemiologiche e organizzative, che interessano i SSR.
In questo quadro sono state rafforzate le cosiddette “tecnostrutture” centrali; in alcuni casi viste come emanazioni dirette della Regione, in altri come emanazione delle reti tra Aziende sanitarie, in altri come livello intermedio tra Regione e Aziende.
Le esperienze e i modelli prodotti sono differenti, articolati e riflettono, in qualche modo, lo stile di governo della Regione che li ha elaborati. Vediamo i principali (3)

In Veneto, le aziende sanitarie sono state ridotte da ventuno a nove più un’Azienda Zero regionale, alla quale sono assegnate funzioni di programmazione, coordinamento e governance del servizio sanitario regionale configurata come azienda autonoma sottoposta alla vigilanza e al controllo della Giunta Regionale. Si tratta di uno strumento di supporto alla programmazione regionale e di gestione di attività tecnico-specialistiche per il SSR (acquisti centralizzati, procedure di selezione e formazione del personale, infrastrutture informatiche, logistica, servizi tecnici, selezione delle innovazioni e disegno dei PDTA).

La Regione Liguria ha istituito un’Agenzia regionale di governo e gestione (A.Li.Sa), alla quale sono stati assegnati molti poteri tradizionalmente in capo all’Assessorato che mantiene essenzialmente funzioni di indirizzo e controllo politico. Il modello accentua le prerogative di governo dell’agenzia nei confronti delle aziende, posizionate in un ruolo più simile a controllate, con un minor grado di autonomia.

In Friuli Venezia Giulia, (FVG) le aziende territoriali sono state ridotte a cinque. È stato istituito un Ente per la gestione accentrata dei servizi condivisi (EGAS), dotato di personalità giuridica pubblica, con funzioni di aggregazione della domanda e centrale di committenza per l’acquisizione di beni e servizi, nonché funzioni accentrate di supporto tecnico, amministrativo e gestionale per conto degli altri enti sanitari. EGAS ha la stessa struttura istituzionale di una azienda sanitaria, in aggiunta esiste un comitato di indirizzo composto dai direttori generali delle aziende del sistema e dal direttore dell’assessorato.

La Regione Toscana, sotto una forte regia regionale, ha ridotto le aziende territoriali a tre aziende USL e ha costituito tre agenzie di coordinamento con le aziende ospedaliere-universitarie. Le funzioni amministrative sono state centralizzate tramite un ente (ESTAR) che svolge funzioni per l’intero sistema regionale: acquisti, logistica, gestione del sistema informativo e procedure di selezione del personale.

La Regione Lombardia ha istituito un sistema caratterizzato da tre livelli di governo:

• un livello centrale: l’Assessorato al Welfare (nato dall’unione dell’Assessorato alla salute e dell’Assessorato alle politiche sociali) supportato da numerose strutture (l’Agenzia regionale dell’emergenza urgenza AREU; Lombardia infrastrutture (stazione appaltante per investimenti); ARIA (Centrale acquisti); EUPOLIS (formazione e ricerca); LISPA (Lombardia Informatica spa); Fondazione regionale per la ricerca biomedica (FRRB): l’Osservatorio sul sistema socio-sanitario lombardo; l’Osservatorio epidemiologico regionale; L’Agenzia di Controllo del sistema sociosanitario lombardo e

l’Agenzia per la promozione del sistema sociosanitario lombardo).

• un livello intermedio composta da otto ATS (Agenzia di Tutela della Salute) di pianificazione sanitaria, committenza e monitoraggio
• un livello locale costituito dalle Aziende Socio Sanitarie Territoriali e da quattro IRCCS pubblici.

La Regione Lazio, pur non modificando il proprio assetto istituzionale, ha, con un decreto, costituito aree vaste per le procedure di acquisto di beni e servizi.

La Regione Emilia Romagna (RER) è stata tra le prime regioni italiane a istituire ASL di amplissime dimensioni confermando e favorendo un forte orientamento all’autonomia delle aziende. La Regione ha promosso interventi di centralizzazione affidati alle iniziative locali. Le funzioni di centralizzazione degli acquisti e della logistica si basano su accordi tra aziende di area vasta.

Perché dotarsi di una Azienda Zero?

Pur permanendo importanti differenze, le principali motivazioni all’origine del processo di centralizzazione sono ricorrenti nelle varie esperienze regionali (3):

• la necessità di semplificare gli assetti istituzionali e organizzativi dei SSR attraverso una riduzione del numero delle aziende sanitarie;
• l’esigenza di riorganizzare le reti ospedaliere con logiche «hub and spoke» e di rafforzare la rete delle attività territoriali e delle cure primarie;

la necessità di elevare i livelli di centralizzazione a livello regionale di alcuni servizi di supporto come le funzioni di acquisto di beni e servizi, la logistica, la gestione del personale, i servizi informatici;

• il rafforzamento delle funzioni regionali di programmazione, valutazione e monitoraggio nei settori più delicati sopperendo alle carenze, sempre più vistose, presenti negli organici delle direzioni regionali.

Allo stesso modo sono riconoscibili alcuni orientamenti di fondo comuni ai diversi modelli (Oasi 2019):

• la tendenza a concentrare l’attenzione sui cambiamenti istituzionali, a scapito di cambiamenti di natura più organizzativa e gestionale. Gli assetti istituzionali sono più visibili e identificabili e ciò li porta ad essere più spendibili sul piano politico per segnalare orientamenti culturali e valoriali.
• il tentativo del legislatore regionale, e pertanto del livello politico, di accentrare i processi decisionali, riducendo il numero di aziende, e quindi di interlocutori, potenziando strutture centrali a cui trasferire alcune funzioni aziendali (alcuni servizi amministrativi e alcune attività di clinical governance) e rafforzando le capacità di regolazione, programmazione e controllo tramite nuovi enti centrali a supporto degli assessorati.

Insomma: si spostano verso il livello regionale sia i processi decisionali sia una serie di funzioni precedentemente in capo alle aziende e, in questo quadro, la creazione di nuove tecno-strutture regionali (le aziende zero) non è altro che un semplice corollario.
L’intensità di questa processo è stata però molto diversa da regione a regione (dalla semplice realizzazione di centrali di servizi su richiesta a vere e proprie aziende direzionali incaricate di pianificare l’attività delle aziende sanitarie emanando direttive e istruzioni operative) e ha visto stadi successivi di centralizzazione (4).

L’esperienza veneta, cui il Piemonte dichiara di ispirarsi, ha visto una prima fase di costruzione di soluzioni centralizzate per gestire gli acquisti e la logistica (con particolare riferimento ai magazzini), demandate anche al livello aziendale e indirizzate da quello regionale. In tempi successivi la Regione ha acquisto la gestione delle piattaforme amministrative che hanno assunto quindi la forma di centrale di servizio. In una seconda fase le strutture regionali hanno svolto un ruolo crescente nel dirigere in modo più verticale interferendo sempre di più nelle scelte sanitarie delle stesse aziende.

Cosa succederà in Piemonte?

Per ora si è assistito a numerosi annunci seguiti da percorsi di attuazione appena abbozzati e dal destino ancora incerto.
Le intenzioni dichiarate sembrano provenire da una Regione decisamente orientata alla costruzione di una azienda zero di tipo direzionale. Lo testimoniano i ripetuti richiami al bisogno di coordinamento e alla necessità di contrastare, addirittura, una presunta “anarchia” delle aziende sanitarie che produrrebbe differenze nei livelli assistenziali offerti alla popolazione piemontese. (5)

Anche i contenuti della legge regionale di istituzione, pur non indicando un modello preciso, delineano soprattutto funzioni di pianificazione e di centralizzazione di alcuni servizi amministrativi cui viene affiancata la gestione diretta del sistema di emergenza territoriale (il sistema 118).

Il cronoprogramma presentato in occasione della nomina del Commissario della nuova azienda sembra concentrare le scadenze su due obiettivi principali: il trasferimento all’Azienda Zero del sistema 118 e l’avvio di un’articolata attività regionale di controllo di gestione. (6) (7)

Il primo intervento sembra principalmente dettato dalla volontà di sostituire gli attuali vertici regionali di un sistema che appare tutt’altro che frammentato e che, attraverso un dipartimento interaziendale ormai ultradecennale, opera efficacemente con modalità uniformi e coordinate su tutto il territorio regionale.

Il secondo obiettivo deriva, probabilmente, dalla stringente necessità di mettere sotto controllo i conti delle ASL nell’intento di riuscire a far quadrare il bilancio regionale della sanità.

Pur nella vaghezza delle informazioni disponibili è possibile avanzare qualche perplessità sull’utilità e sul futuro di questa annunciata rivoluzione.

Intanto: gli elementi di novità e di radicalità presenti in questa decisione appaiono davvero modesti. Il Piemonte si accinge ad avviare, ultima tra le regioni del Nord, un percorso di centralizzazione ritenuto inevitabile per controllare la spesa sanitaria e coordinare l’offerta di servizi.

Lo strumento scelto (la costruzione di una capogruppo strategica) richiede tempi e risorse attuative del tutto incompatibili con le scadenze della legislatura e con le criticità oggi presenti nel sistema.

La grave carenza di risorse (innanzitutto professionali) che sta affliggendo i servizi sanitari porrà presto il Piemonte di fronte all’esigenza di riorganizzare l’offerta sanitaria intervenendo a fondo sullo stato e sull’organizzazione del sistema.

In un percorso di questo tipo il ruolo dell’Azienda Zero appare marginale se non, addirittura, deleterio.

Per attivare la nuova Azienda Zero e per affidargli compiti strategici sarà necessario uno staff particolarmente qualificato ed esperto che, verosimilmente, dovrà pervenire dalle aziende territoriali e, in misura minore, dalla Regione stessa.

Le aziende territoriali perderanno importanti risorse interne, portando a un loro ulteriore impoverimento professionale.

Inoltre, le funzioni strategiche come il controllo di gestione o la pianificazione centralizzata degli acquisti si basano sulla qualità e sull’affidabilità dei sistemi informativi che le alimentano. L’arretratezza e l’eterogeneità ancora presenti nei sistemi informativi piemontesi rischiano di assegnare alla futura Azienda Zero un ruolo subordinato alla volontà delle ASL di rendere disponibili le informazioni cruciali.

Infine: la legge e le delibere istitutive della futura Azienda Zero non delineano chiaramente il suo sistema di governance, non intervengono sull’autonomia delle attuali aziende e non trasferiscono poteri. (8) (9) (10).

Il dichiarato intento di semplificare il sistema concentrando tutto il potere al vertice regionale rischia di tradursi, solo, in un’ulteriore complicazione dei processi decisionali e di sollevare conflitti di competenza tra le diverse istituzioni coinvolte.

Prima di dedicarsi alla costruzione di uno strumento operativo sarebbe opportuno spendere qualche energia per decidere quale futuro assegnare alla sanità piemontese.

Se la sostenibilità del nostro SSR passa attraverso il completamento della riorganizzazione ospedaliera (ci sono ancora tanti piccoli ospedali) e un reale potenziamento delle cure territoriali (ci sono ancora poche vere case della salute) non serve uno strumento di supporto ma un salto di qualità della programmazione sanitaria.

Per superare annosi ritardi e radicate resistenze al cambiamento, il Piemonte ha bisogno di elaborare una sua visione della sanità del futuro. Occorrono decisioni fondamentali e chiare scelte di priorità.

Per assumere decisioni di questo tipo non servono aziende centralizzate ma politiche sanitarie costruite attraverso processi decisionali aperti e volti a ottenere il consenso dei soggetti sociali, dei gruppi professionali e dei territori interessati dalle decisioni della programmazione.

Da questo punto di vista l’EEG della politica piemontese si presenta ancora piatto.

Bibliografia

1. Primus inter pares: il modello piemontese dell’Azienda Zero. Comunicato stampa di presentazione Azienda Zero. Regione Piemonte Torino 18 luglio 2022.
2. G. Icardi, Il modello piemontese di Azienda Zero. Presentazione dell’Azienda Zero Regione Piemonte Torino 18 luglio 2022.
3. G. Fattore, A. Gugiatti e F. Longo, Il riordino dei servizi sanitari regionali. Rapporto OASI 2016 a cura di CERGASS Bocconi Milano 2017
4. P. Cantarelli, F. Lega e F. Longo, La regione capogruppo sanitaria: assetti istituzionali e modelli organizzativi emergenti. Rapporto OASI 2017 a cura di CERGASS Bocconi Milano 2018
5. Sanità: Cirio, con 'Azienda Zero' linea di controllo Regione (Icardi, obiettivo parità di trattamento di tutti i piemontesi). ANSA Piemonte Torino 19 luglio 2022
6. C. Picco, Il commissario dell’Azienda Zero e le sfide nella fase di start-up. Presentazione dell’Azienda Zero Regione Piemonte Torino 18 luglio 2022..
7. F. Aimar Il modello gestionale di Azienda Zero. Presentazione dell’Azienda Zero Regione Piemonte Torino 18 luglio 2022..
8. Legge regionale 26 ottobre 2021, n. 26 Azienda Zero. Sostituzione dell’articolo 23 della legge regionale 6 agosto 2007, n. 18 (Norme per la programmazione socio-sanitaria e il riassetto del servizio sanitario regionale). Regione Piemonte Bollettino Ufficiale n. 43S3 del 28 ottobre 2021
9. Decreto del Presidente della Giunta Regionale 18 febbraio 2022, n. 9 L.R. n. 26 del 26.10.2021. Costituzione dell'Azienda Sanitaria Zero. Regione Piemonte Bollettino Ufficiale n. 8 del 24 febbraio 2022
10. Deliberazione della Giunta Regionale 28 giugno 2022, n. 4-5268 L.R. n. 26 del 26/10/2021 - Attribuzione funzioni all'Azienda Zero - Primi indirizzi. Regione Piemonte Bollettino Ufficiale n. 27 del 7 luglio 2022

Vittorio De Micheli
Epidemiologo

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