Le riforme garantiranno meglio il diritto alla salute? Improbabile.

La campagna per il referendum si fa sempre più accesa. Tra endorsement di ambasciatori Usa, report allarmistici dei colletti bianchi della finanza e il premier che promette ai poveri 500 milioni di euro – ma secondo la Ragioneria di Stato sono circa 60 – risparmiati con il taglio dei senatori e del Cnel, il fronte del sì utilizza anche l’argomento scottante della sanità. “Sì per un’Italia in salute” è lo slogan scelto da Federico Gelli, deputato e responsabile Pd per la Sanità.

Ma sarà garantito il diritto alla salute uguale per tutti nel ddl Boschi? È vero che con la riforma del Titolo V e il potere pressoché totale conferito alle Regioni nel 2001, sono piovuti contenziosi a non finire tra Stato e Regioni ed è anche vero che se si dovesse fare la radiografia della sanità nelle Regioni ne uscirebbe un quadro disastroso, tra diseguaglianze palesi, inefficienze e ruberie. Ma la revisione costituzionale servirà? «Questa riforma della Costituzione è uno specchietto per le allodole», premette Anna Falcone, avvocato e vicepresidente del Comitato del No.

Ci spieghi perché sulla sanità il ddl Boschi sarebbe uno specchietto per le allodole. Partendo proprio dall’inizio, da quello che è accaduto nel 2001, quando si volle il federalismo regionale.

L’aver devoluto la materia sanitaria, coen la riforma del titolo V della Costituzione ha determinato degli squilibri fra cittadini nella fruizione del diritto alla salute. E ciò non tanto a causa delle competenze conferite alle Regioni, quanto in ragione delle oggettive asimmetrie di risorse e capacità organizzative fra i diversi territori. Il diritto alla salute è, infatti, un diritto estremamente oneroso da sostenere per lo Stato in tutte le sue articolazioni: se ci sono le risorse per finanziare prestazioni e servizi il diritto è garantito, altrimenti no, e sappiamo tutti come le capacità finanziarie, le strutture e i modelli organizzativi siano estremamente diversi fra Regione e Regione. Il problema risale a un vizio originario della riforma del Titolo V: a fronte di Regioni che partivano da condizioni economiche e di capacità fiscale molto diverse si è imposto, di fatto, un federalismo fiscale non solidale, ma asimmetrico. Un sistema fondato sull’autonomia degli enti territoriali e delle Regioni in particolare, tenute a colmare, pressoché da sole, tali diversità e, quindi, le potenziali discriminazioni fra i cittadini nella fruizione dei servizi e dei diritti sottesi. A partire dalla salute la cui spesa, come sappiamo, assorbe la maggior parte dei bilanci regionali. L’art.119 Cost., così come riformato, prevedeva, infatti, un “fondo perequativo” che avrebbe dovuto “rimuovere gli squilibri economici e sociali, per favorire l’effettivo esercizio dei diritti della persona – compreso il diritto alla salute – ma è rimasto lettera morta. Il fine della norma costituzionale è stato, però, di fatto congelato e il fondo non è mai stato adeguatamente finanziato per garantire che i cittadini italiani potessero fruire di servizi e prestazioni sanitarie uguali a prescindere dalla Regione in cui avessero avuto la (s)ventura di vivere.

E allora come si è cercato adesso di sopperire a questo vizio originario?

Sviando il problema, ovvero, riportando in capo allo Stato la competenza legislativa in materia di salute. Ma la effettiva e uguale tutela della salute non dipende dall’esercizio accentrato o condiviso della competenza legislativa, ovvero da chi e in che misura (Stato e/ Regioni) stabilisce contenuti e condizioni di quel diritto. La salute, come tutti i diritti che ‘costano’, non si garantisce, cioè, solo a parole, cristallizzandolo in una norma di legge di rango primario, ma diventa effettivo solo se si predispongono le condizioni per renderlo effettivamente fruibile, e per questo servono risorse adeguate, stanziate non solo a livello nazionale, ma anche locale. In mancanza di fondi e di modelli organizzativi efficienti, anche una sanità accentrata rischia di essere inadeguata alla domanda di prevenzione e cura dei cittadini utenti.

Questo è il problema un po’ di tutti i diritti sociali, giusto?

Certo. I diritti sociali sono diritti economicamente condizionati: se non ci sono risorse e fondi adeguati, la mera dichiarazione di volontà volta a voler garantire sia i LEP (livelli essenziali delle prestazioni) che i LEA (livelli essenziali di assistenza), a livello nazionale, e servizi di qualità a livello locale, rimangono ovviamente lettera morta. Questo è il problema principale.

Come si è intervenuto sul Titolo V?

La nuova riforma interviene redistribuendo le competenze legislative: con la modifica dell’articolo 117, comma 2 lettera m. Dove si dice che «nella determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale ci sono disposizioni generali e comuni per la tutela della salute, per le politiche sociali e per la sicurezza alimentare». Viene cancellata la competenza concorrente Stato – Regioni e la materia sanitaria passa, quindi, nella competenza legislativa di livello nazionale.

Che cosa ne pensa?

Innanzitutto va chiarita la portata delle parole. Non c’è scritto da nessuna parte che il diritto alla salute viene garantito in modo uguale su tutto il territorio, rimane solo la determinazione dei livelli essenziali. Ma un conto è dire che questi ci sono e un conto dire che esiste la garanzia reale e uguale del diritto alla salute. Sarà comunque lo Stato a stabilire quali sono questi livelli essenziali, in forza della previsione normativa di «disposizioni generali e comuni per la salute», ma questo non significa che si tornerà automaticamente alla situazione quo ante (che non era rosea), né che la situazione migliorerà necessariamente. Anzi. Questo è tanto più vero se andiamo a guardare cosa rimane nella competenza delle Regioni.

Cosa rimane dei poteri delle Regioni?

Tutta la parte della programmazione, dell’organizzazione dei servizi sanitari e sociali. Una parte di non secondaria importanza. Pensi all’organizzazione delle ASL, ai piani regionali in materia sanitaria, ma anche alla gestione del personal e dei presidi sul territorio. La qualità dei servizi e delle prestazioni sanitarie dipende primariamente da quest’attività di programmazione e organizzazione, che non è meramente esecutiva, ma influenzata dalle condizioni in cui versano le singole regioni.

Quindi nel ddl Boschi non si incide sulle risorse.

Esatto, in particolare sulla perequazione delle risorse e sulla garanzia reale del diritto: si legge di efficienza, ma non di equità e fruibilità concreta di servizi e prestazioni. È questo l’aspetto che manca e che è fondamentale per poter garantire che l’organizzazione dei servizi sanitari sia efficiente ed adeguata ai bisogno effettivi dei cittadini, e non condizionata alle risorse disponibili nei territori. È un po’ la stessa differenza che corre fra il progetto di massima e quello esecutivo in cui si stabiliscono tempi, materiali, risorse, fattibilità ecc.: se non c’è copertura sul secondo, il primo rimane sulla carta. Noi quindi per quanto riguarda l’organizzazione sanitaria e il rapporto Stato-Regioni continuiamo a cadere in questo tranello. Perché poi va chiarito un punto una cosa: già la Corte Costituzionale aveva limitato fortemente in questi anni l’ampiezza delle competenze legislative delle Regioni in materia sanitaria. Dove si continua a non a incidere è il problema economico e fiscale. Una fiscalità solidale ancora non c’è. Voglio proprio capire come faranno Regioni ricche e regioni povere a organizzare strutture e servizi sanitari in modo da adeguarli ad un alto e uguale livello nazionale di protezione dalla salute, senza alcun reale intervento economico dello Stato, anche e soprattutto sulla c.d. spesa storica che continua a gravare pesantemente sui bilanci regionali.

Perché?

L’articolo 119, quarto comma stabilisce :«le risorse derivanti di cui ai commi precedenti assicurano il finanziamento integrale delle funzioni pubbliche dei Comuni, delle Città metropolitane e delle Regioni». In mancanza di correttivi in senso equitativo, ciò continuerà a significare che le Regioni dovranno continuare a provvedere da sole a finanziare le funzioni loro affidate. In materia sanitaria ciò significa che le più povere, quelle che in origine registrano una maggiore incidenza di patologie e domanda di servizi sanitari, ma anche una capacità contributiva più debole, sono quelle che hanno meno risorse da investire in salute e prevenzione. Si registra, cioè, un rapporto inversamente proporzionale fra bisogni dei cittadini e risposta sanitaria. È in questi territori, infatti, che il picco della spesa sanitaria è molto più alto rispetto alle altre Regioni, non solo per il passivo accumulato nei bilanci o per la cattiva gestione, ma per un fatto evidente: la povertà, purtroppo, genera maggiore incidenza di patologie e di disagio anche sanitario, non solo sociale. E le Regioni più povere da sole non ce la fanno. Lasciare i territori più deboli in queste condizioni significa ostentare indifferenza alla reiterata violazione del diritto alla salute, se non mancanza di responsabilità di governo. Non è ammissibile su un problema che mette in gioco la vita delle persone vendere soluzioni ipocrite che giochino sulla vita di cittadini.

Cosa prevede la riforma costituzionale per evitare questo problema?

Non corregge il modello del federalismo asimmetrico, ma si limita a reiterare quel principio apodittico stabilito con la prima riforma del Titolo V per cui le Regioni a statuto ordinario, anche solo nei limiti delle nuove competenze in materia organizzativa e di programmazione sanitaria, che sono ahimè essenziali per l’effettivo godimento del diritto, devono vedersela da sole. Sul punto, anche la legge delega sul federalismo fiscale (n. 42/2009) aveva stabilito che il finanziamento delle spese per sostenere i LEP fosse commisurato ai fabbisogni – la cui quantificazione dovrebbe avvenire con riferimento ai c.d. “costi standard” in modo da garantire condizioni di efficienza e appropriatezza su tutto il territorio nazionale – e non alla spesa storica. Mentre sappiamo che sulla sanità è proprio la spesa storica a pesare e a reiterare l’esistenza di tanti sistemi sanitari quante sono le Regioni. Ma riforma ha preso in considerazione solo quest’ultimo aspetto dei costi standard e non quello dei bisogno effettivi, inserendo, sempre nell’articolo 119 Cost.:«Con legge dello Stato sono definiti gli indicatori di riferimento di costo e di fabbisogno che promuovono condizioni di efficienza nell’esercizio delle medesime funzioni». Significa che saranno stabiliti dei limiti di costo per le siringhe, per i guanti di plastica, per le varie tipologie di prodotti o di macchinari di cui si devono fornire gli ospedali secondo un criterio di efficienza di spesa e in relazione a fabbisogni astratti. Bene: è chiaro che devono essere previsti limiti di spesa e deve essere garantita una ragionevole uniformità dei costi standard per evitare sprechi e truffe, ma da solo l’efficientamento della spesa non risolve il problema della uguale garanzia del diritto alla salute nelle diverse Regioni. Qui occorre fare i conti non solo con i problemi di ottimizzazione finanziaria e trasparenza della spesa pubblica, ma quello originario della evidente di disparità fra risorse disponibili e qualità dei servizi, che non può essere colmata dalle sole economie sui costi e da fabbisogni condizionati alla spesa disponibile. Questa indicazione dei riferimenti di costo e di fabbisogno solletica molto alcuni dirigenti sanitari perché, ad una prima e superficiale lettura, sembra sollevarli da tante responsabilità gestionali, ma non è così: si troveranno a fare i conti con livelli di prestazioni e assistenza determinati dallo Stato e impossibili da garantire nei territori, a meno di elevare, nelle Regioni economicamente più deboli, un’imposizione fiscale già di per sé insostenibile per redditi medi molto più bassi, che caricherà maggiormente sui loro cittadini il costo di un diritto, quello alla salute, che più ogni altro, dovrebbe essere uguale per tutti. Insomma: una discriminazione a copertura di un’altra discriminazione. E, a tal proposito, c’è ancora domanda da porci.

Quale?

Se le Regioni non riusciranno a garantire il diritto alla salute nelle funzioni organizzative e di programmazione loro affidate, come si risolverà il problema? A livello istituzionale, molto probabilmente si alimenterà il contenzioso volto a chiarire dove finisca la competenza dello Stato nello stabilire i livelli uniformi di tutela della salute e dove inizi la competenza delle Regioni nel garantire prestazioni e servizi sul territorio. Non è escluso, anzi è prevedibile, che a fronte di norme nazionali che vorrebbero assicurare un certo standard uniforme di tutela della salute, non disponibile o riscontrato a livello locale, aumenti anche il contenzioso privato verso il personale medico e le strutture sanitarie. Perché in questo rischia di trasformarsi una riforma miope, che riconosce formalmente il diritto nelle leggi nazionali, ma non si preoccupa di garantire risorse e strutture per assicurare prestazioni e servizi adeguati in tutti i livelli locali.

Quale potrebbe essere la soluzione secondo lei?

Innanzi tutto, smetterla con le ipocrisie e le riforme di facciata: lo Stato non può limitarsi a scrivere le leggi a garanzia del diritto alla salute, senza prevedere adeguate risorse per la sua effettiva fruizione, senza discriminazioni, su tutto il territorio nazionale. E poi occorre finanziare adeguatamente il fondo perequativo in base ai bisogni reali dei cittadini e dei pazienti, non ad un algoritmo astratto di efficientamento della spesa.

Si continua a perseguire, anche in materia di politica sanitaria, una logica ‘turboliberista’ che si illude (o illude) di risolvere i problemi con l’imposizione di criteri economici improntati all’ “austerity” e all’ egoismo locale, senza rendersi conto che una democrazia che non investa sui diritti dei suoi cittadini è una democrazia svuotata del suo fine principale. Non siamo un’azienda che deve fare utili sulla salute e sulla vita, ma una società che si è posta come fine – proprio grazie alla Costituzione del ’48 – la tutela dei dignità e dei diritti fondamentali delle persone. Questa riforma li ha persi di vista e, incidendo sula seconda parte della nostra Carta, finisce per indebolire anche la prima parte sui diritti dei cittadini. Noi vorremo ribaltare la prospettiva e ribadire che la Costituzione non si può stravolgere, ma deve essere ancora attuata nei suoi snodi cruciali, a partire dai principi e di diritti fondamentali. Questo fondo perequativo se fosse stato attivato e finanziato adeguatamente avrebbe neutralizzato le diseguaglianze fra le regioni e garantito anche alle più deboli un equilibrato esercizio delle funzioni loro affidate dopo la riforma del Titolo V. Così non è stato e si pensato di risolvere il problema eliminando le competenze concorrenti delle Regioni, non dotandole dei mezzi e delle risorse necessarie per esercitarle pienamente, in forma compiuta, matura e responsabile.

Bisogna uscire delle ipocrisie. Questa, ad una attenta analisi, si svela essere la riforma dei proclami: non solo non si è voluto intervenire sul problema reale, ma la si è venduta la modifica di alcune norme del Titolo V come la panacea per tutti i mali della sanità. Nulla di più fasullo. A meno di non dover credere che, evidentemente, i problemi che si voleva risolvere fossero altri e non corrispondano, nella visione ‘riformatrice’, ai problemi di  prevenzione, cura e reale tutela della salute dei cittadini.

Doonatella Coccoli

19/9/2016 www.left.it