Lombardia. In che mani finiranno i pazienti cronici?

Lombardia. La delibera 7655/2017 “Modalità di avvio del percorso di presa in carico del paziente cronico e/o fragile in attuazione della drg n. x/6551 del 4/5/17”, è l’ulteriore atto amministrativo[1]che detta le fasi dell’attività di arruolamento dei soggetti cronici e/o fragili lombardi (vedi Dossier Lombardia). È il fulcro della nuova modalità di presa in carico e, si dichiara,  rappresenterà l’attività preponderante nel primo semestre 2018. Qui viene delineato e programmato il successivo sviluppo della implementazione della presa in carico (PiC).

È così iniziata la campagna propagandistica della bontà del nuovo modello per ottenere una adesione “consapevole” da parte dei cittadini. Dalla seconda metà di gennaio sono partite le lettere ed è decollato un massiccio sforzo pubblicitario. In piena campagna elettorale, quindi in assenza di una rappresentanza istituzionale nei suoi pieni poteri. Le lettere inviate della ATS ai pazienti cronici   informano dell’avvio del nuovo sistema di presa in carico e richiedono ai destinatari l’adesione alla innovazione organizzativa con la conferma del gestore già sperimentato (nel caso di arruolati nelle sperimentazioni CREG) o con la scelta del GESTORE di nuovo ingresso.

In questo clima di fervore innovatore pochi si chiedono come sia stata costruita la “grande rete” dei 294 gestori e dei 1072 erogatori.[2]

ATS – Agenzie di Tutela della Salute; ASST – Aziende Socio Sanitarie Territoriali

La platea degli enti candidabili per le varie attività sanitarie e sociosanitarie è stata ampliata agli accreditati (non solo ai contrattualizzati), definiti tali con le procedure previste dalla legge nazionale e regionale. Queste organizzazioni sono state ritenute idonee – pare – dopo una sommaria istruttoria e validazione da parte delle 8 ATS lombarde. E’ mancata una documentazione trasparente della procedura per l’attribuzione della idoneità. Le istanze dovevano essere corredate da accordi (avvalimenti) con le strutture accreditate tramite le quali il gestore dichiarava di essere in grado di prendersi carico dei cronici, di tutti o di alcuni dei livelli di cronicità, e per tutte o alcune delle 65 patologie previste.

ATS – Agenzie di Tutela della Salute; ASST – Aziende Socio Sanitarie Territoriali

I gestori sono stati dichiarati idonei senza effettuare le opportune verifiche: ad esempio le strutture di servizio che erano state accreditate in precedenza solo per analisi del sangue o prestazioni radiologiche, sono state dichiarate idonee per la presa in carico di pazienti cronici di tutti i livelli di cronicità e per tutte le patologie. Quello che si scopre ora è che questi gestori sono il primo anello di una catena molto più lunga. Molti di questi hanno stipulato accordi di subfornitura di prestazioni sanitarie e socio sanitarie con gli erogatori. La Regione affida a queste filiere l’integrazione spontanea tra i vari soggetti erogatori delle prestazioni e la presa in carico dei tre milioni di cittadini cronici,[3] affermando che in tal modo applica quanto disposto dal Piano Nazionale della cronicità.

L’entità organizzativa che viene definita “gestore” ha acquisito una personalità giuridica propria?O in quanto associazione temporanea di più aziende pubbliche e private, o in quanto associazione di private con private, o in quanto organizzazione a sé stante. Tali soggetti assumono sia la responsabilità in solido della presa in carico sia quella dell’erogazione delle prestazioni indicate nel set? Non sembra. Le delibere che dettano i ruoli del gestore e dell’erogatore non si vogliono soffermare su questa importante ed essenziale questione. Il riconoscimento dell’idoneità non ha dato luogo ad un rapporto contrattuale tra Regione e gestore. Né tanto meno ha elencato criteri riguardo le dotazioni minime delle risorse professionali e strumentali che dovrebbero essere diverse da quelle accertate in sede di accreditamento.  A loro volta, i contratti di avvalimento tra gestore e i vari erogatori sono semplici scritture private che affermano la disponibilità dell’erogatore a svolgere determinate prestazioni su richiesta del Gestore. La presa in carico si basa invece su una deresponsabilizzazione della parte pubblica, e l’ammalato cronico non perde solo la libertà di scelta degli erogatori ma anche la tutela pubblica di fonte costituzionale. Il gestore (privato) non sottoscrive nessun contratto con la Regione e sia la corresponsione della cosiddetta tariffa di accompagnamento alla presa in carico, sia le premialità future non sono inquadrate in norme dettagliate che dettano le reciproche obbligazioni delle parti. Non si capisce in quale fattispecie giuridica possa essere definito questo rapporto.

Succede (anche) in Inghilterra

Una simile domanda è stata posta dalle associazioni[4] che dal 2012 si oppongono alla deriva in senso privatistico  del Servizio Sanitario Inglese (NHS). L’istituzione storica, ancora molto amata dai cittadini, è da tempo scossa da “riforme” che si susseguono e che recentemente sono approdate alla proposizione di strutture denominate Accountable Care Organisations (ACOs).

Nella tassonomia ufficiale fatta da C. Ham [5] vengono definite   le diverse nuove forme di organizzazione proposte all’interno del SSN, più o meno formalizzate, fra cui spiccano le ACOs:

• Integrated Care Systems (ICSs): sono l’evoluzione dei Sustainability and transformation partnerships (STPs) e hanno assunto un ruolo guida nella pianificazione e nella messa in servizio della assistenza per la popolazione di riferimento e nella fornitura di una leadership al sistema. Riuniscono erogatori, gruppi di committenza del SSN (Clinical Commissioning group) e autorità locali in un rapporto di collaborazione per migliorare assistenza e salute nell’area di competenza.
• Integrated Care Partnerships  (ICPs) sono alleanze di fornitori del SSN che, per fornire assistenza, collaborano fra loro piuttosto che competere. Questi fornitori includono ospedali, servizi per la comunità, servizi di salute mentale e medici di base. Possono essere coinvolti anche i servizi di assistenza sociale, indipendenti e del terzo settore.
• Accountable Care Organisations  (ACOs) vengono istituite quando i gruppi di committenza (Clinical Commissiong Group) assegnano un contratto a lungo termine a una singola organizzazione per fornire una gamma di servizi sanitari e assistenziali a una popolazione definita a seguito di un appalto competitivo (gara pubblica). Questa organizzazione, per rispettare il contratto, può subappaltare parte del servizio ad altri fornitori.[6]

In precedenza tutte le fattispecie organizzative venivano chiamate ACOs. Il cambio terminologico è avvenuto recentemente per dissipare alcune critiche che definivano l’innovazione come americanizzazione del NHS. Ciò non toglie l’evidenza che la loro genesi è stata ampiamente ispirata da quanto è stato realizzato negli Usa e via via codificata da varie società internazionali di consulenza[7] e ben presenti nel supportare i cambiamenti strutturali del 2012 e ampiamente sponsorizzata in sede World Economic Forum (WEF-Davos).

Negli Usa, poi, esistono da tempo le ACOs sia promosse da CMS-Medicare (ente federale) sia dai gestori dei piani assicurativi e coinvolgono circa 30 milioni di assistiti. I criteri di accreditamento di queste strutture sono numerosi ma in sostanza prevedono la costituzione di una società di capitali con relative responsabilità. La remunerazione si basa sulla ripartizione del rischio ossia sulla capacità di spesa inferiore al budget prefissato e sui risultati clinici predeterminati e monitorati. I risultati a distanza di 5 anni sono controversi, anche se esiste una ampia letteratura in merito. Altri casi esemplari sono da tempo in atto in Spagna (Alzira, ecc.), dove da tempo è in atto l’appalto della gestione integrata di quasi tutti i servizi ad una organizzazione privata per centinaia di migliaia di cittadini della provincia di Valencia.

La finalità ultima dei vertici NHS (e del Governo conservatore) viene espressa da C. Ham chiaramente: superare la fase della concorrenza ed attraverso queste innovazioni organizzative promuovere l’integrazione e la collaborazione che permette un maggiore controllo della spesa e dei consumi con un minore coinvolgimento di organismi nazionali e autorità di regolamentazione. E’ la messa in pratica della nuova governance che assegna allo Stato o all’ente pubblico una funzione di coordinamento delle entità pubbliche e private parificate a cui vengono assegnate le funzioni strategiche, finanziate con fondi pubblici, di erogazione dei servizi e di beni ai cittadini. Il quasi mercato, la divisione tra erogatori e compratori, la libertà di scelta, già pilastri delle “riforme” che hanno imperversato in tutta Europa sembrano evaporare insieme al modello europeo di welfare, per lasciare ad un protagonismo esplicito ed attivo dei grandi investitori e possessori di capitali finanziari.

Le Associazioni inglesi che si sono opposte hanno criticato nel merito e nel metodo. In sintesi: l’innovazione organizzativa dirompente viene fatta senza una consultazione pubblica e nemmeno una discussione e vaglio nelle sedi istituzionali. In un quadro di definanziamento programmato. Senza una sperimentazione o una valutazione robusta dei risultati di esperienze analoghe. Vettore di privatizzazione e di ingresso di multinazionali. Privatizzazione e utilizzo strutture pubbliche e del NHS. Finalizzato al maggiore definanziamento e al probabile razionamento delle cure. Basato su irrealistiche e ottimistiche valutazioni di automatiche collaborazioni e coordinamenti. “Trasformazione” della forza lavoro del NHS, sostituendo i medici esperti con medici e infermieri con tecnologie e introducendo nuovi ruoli meno qualificati. Rischio di minor impiego qualiquantitativo personale. Il movimento ampio che esse rappresentano è da tempo attivo e diffuso. Manifestazioni di migliaia di persone di operatori sanitari in molte città hanno espresso la loro opposizione.Proprio in questi giorni, con una azione giudiziaria, hanno costretto il governo inglese a sospendere l’attivazione delle ACOs/ICP/ICS e provocare un dibattito parlamentare in quanto le nuove strutture organizzative non sono previste o regolamentate da nessuna legge del NHS inglese.

Anche in Lombardia sono in atto reazioni alla presa in carico dei cronici e/o fragili definita dalla Giunta senza alcun dibattito democratico nel Consiglio Regionale. I ricorsi presentati da alcuni Sindacati Medici e da Medicina Democratica al Tribunale Amministrativo forse verranno forse dibattuti entro il 2018, mentre altre rappresentanze mediche (FIMMG in testa) sono entusiasti propagatori del nuovo verbo. Cittadinanza attiva e CGIL, CISL e UIL di fatto non intendono contrastare il progetto che coinvolge ben tre milioni di cittadini. La metà dei MMG (circa 2500) ha aderito alle Cooperative che si sono proposte come gestori. Altri 500 sono cogestori. La trasformazione del Servizio Sanitario Lombardo in senso privatistico sta avendo molti sostenitori in un quadro non trasparente e di dubbia legittimità (a mio modesto avviso).

(Le tabelle qui riportate sono state fornite dall’Assessore Gallera in data 5/10/2017)

Aldo Gazzetti – Forum Diritto alla Salute Lombardo

Bibliografia

1. Il modello lombardo di presa in carico degli ammalati cronici è prefigurato nella DGR n. 4662 del 23 dicembre 2015, Indirizzi-regionali per la presa in carico della cronicità e della fragilità. Le delibere di Giunta successive (DGR 6551, 7038, 7655) sono gli atti amministrativi di della Giunta che dettano a volte in maniera contradditoria la realizzazione.
2. Il data base completo dei gestori e dei loro servizi sono recuperabili dallo scorso gennaio. Per esaminare quali erogatori si sono affiliati ai gestori bisogna consultare i siti delle Agenzie Territoriali Salute (ATS) dove, non sempre, sono indicate schede dei gestori con relativi dettagli della tipologia di cronici di cui intendono prendersi carico, quali tra i 65 raggruppamenti patologici garantiscono le cure e l’elenco degli erogatori affiliati.
3. I criteri di classificazione e della stratificazione della popolazione lombarda in base ai dati sanitari ed amministrativi sono descritti nella delibera definita “governo della domanda” DGR 6164/X del gennaio 2017 e prefigurati nella DGR n. 4662 del 23 dicembre 2015, Indirizzi-regionali per la presa in carico della cronicità e della fragilità. Le delibere successive DGR 6551, 7038, 7655 sono gli atti amministrativi di della Giunta Lombarda che delineano il modello di presa in carico lombardo: attuazione della riforma sociosanitaria lombarda.
4. Tra le altre la principale sembra essere: Keep Our NHS Public (KONP). Le motivazioni dell’opposizione alle innovazioni organizzative definite ACOS o simili possono essere meglio rilevate in diversi documenti tra cui segnalo: KONP Briefing: Accountable Care Systems and Accountable Care Organisations.Keep Our NHS Public Draft Briefing Paper [PDF: 831 Kb]. Accountable care systems and the National Health Service (NHS)
5. Making sense of integrated care systems, integrated care partnerships and accountable care organisations in the NHS in England di C. Ham/ 20.02.2018. L’autore illustra le motivazioni governative e dei vertici NHS per la costituzione di questi organismi e per rispondere alle varie critiche delle opposizioni politiche, sociali e professionali.
6. Ibidem: “Una varietà di nuovi modelli di assistenza è stata messa in atto per soddisfare meglio le mutevoli esigenze della popolazione. Due di questi modelli di assistenza, sistemi di assistenza primaria e acuta (PACS) e fornitori di comunità multispecialty (MCP), cercano di integrare le cure e migliorare la salute della popolazione. PACS e MCP assumono forme diverse in luoghi diversi ma condividono l’attenzione su luoghi e popolazioni piuttosto che su organizzazioni. Entrambi sono esempi di ciò che descriviamo come ICP e sono emersi senza la necessità di appalti competitivi. Nel PACS, gli ospedali spesso assumono un ruolo guida nell’associare servizi acuti con i servizi di medicina generale, di salute mentale e di assistenza sociale. L’enfasi sugli MCP riguarda i medici di base che lavorano su vasta scala per stringere legami più stretti con i servizi di assistenza sociale, della salute mentale e della comunità. La distinzione tra PACS e MCP viene offuscata dal momento che diversi modelli di assistenza si evolvono e convergono sempre più. Entrambi si stanno concentrando sull’integrazione dell’assistenza e sul lavoro per migliorare la salute della popolazione nelle loro aree.”
7. Alcuni elementi del nuovo orientamento possono essere esaminati in:
   – Achieving World Class Productivity  in the NHS 2009/10 –2013/14:  Detailing the Size of the  Opportunity March  Department of Health, McKinsey Report, May 2010 [PDF: 2 Mb]
   
   – The Financial Sustainability ofHealth Systems A Case for Change [PDF: 3,5 Mb]
   World Economic Forum 2012 – In collaboration with McKinsey & Company
   – World Economic Forum. Davos and the Transformation of Healthcare

Aldo Gazzetti

8/4/2018 www.saluteinternazionale.info