Pandemia e medicina del territorio

La diffusione della pandemia di Covid-19 ha messo in luce, nel nostro come in altri paesi, le carenze disastrose di una medicina pubblica sottoposta da decenni a tagli nei finanziamenti e a processi sempre più accelerati di privatizzazione.

In questo intervento vogliamo mettere però in evidenza i danni clamorosi provocati dallo smantellamento, ormai quasi completo, operato nei confronti della medicina del territorio.

Intendiamo con questo termine riferirci alla rete di distretti sanitari di quartiere, agli ambulatori di medicina generale, alla medicina scolastica, ai centri vaccinali, ai consultori familiari, vale a dire a quella rete di presidi sanitari territoriali che esistevano fin dai tempi delle mutue e che, dall’istituzione del Servizio Sanitario Nazionale nel 1978 in poi, sono stati progressivamente smantellati quasi del tutto. Questa rete, per quanto imperfetta, consentiva almeno di tenere sotto controllo epidemiologico le malattie infettive presenti sul territorio e di intervenire al domicilio dei pazienti in caso di necessità.

Gli ospedali, soprattutto quelli più grandi, con l’eccezione quindi di qualche piccolo presidio ospedaliero, la maggior parte dei quali però è stata chiusa, non hanno alcun rapporto con il territorio circostante e non ne conoscono le criticità sanitarie, quindi non hanno alcuna possibilità di effettuare una medicina preventiva sul territorio, cosa neanche prevista fra i loro compiti.

Proprio la mancanza di queste due fondamentali attività sanitarie è venuta drammaticamente in luce nella pandemia di Covid-19. Il paziente che accusava sintomi riferibili a infezione da SarsCov2 e chiamava il medico curante o la guardia medica, veniva invitato a rimanere a casa mediante un colloquio telefonico e invitato a segnalare eventuali peggioramenti. Se questi peggioramenti si verificavano, il paziente arrivava infine in ospedale già in situazione di gravità, andando poi a intasare i reparti di terapia intensiva, già carenti per loro conto. Questa assurda trafila ha finito per aggravare gli indici di mortalità della pandemia, che potevano essere contenuti entro limiti minori se si fosse instaurata una adeguata terapia in una fase precoce della malattia. Inoltre ancora adesso mancano dati certi sulla diffusione del contagio nei singoli territori, nei posti di lavoro, nelle residenze per anziani, ecc., mentre le esecuzioni dei tamponi procedono in modo disordinato e senza un piano predeterminato.

Una corretta prevenzione dell’epidemia richiederebbe l’individuazione tempestiva dei focolai di contagio e un piano di intervento coordinato di tutte le strutture sanitarie sul territorio con un monitoraggio continuo dei suoi sviluppi. Ancora oggi, invece, si procede in ordine sparso, facendo un dubbio affidamento su una app che non decolla.

Allo smantellamento della medicina del territorio ha fatto da contraltare la concentrazione delle attività mediche negli ospedali o, per meglio dire nelle aziende ospedaliere, come vedremo in seguito. Concentrazione che vuol dire investimenti sia pubblici che privati, finanziamenti soprattutto pubblici, ultimamente dirottati sempre più sul privato, introduzione dei ticket sanitari, possibilità per i medici specialisti di effettuare visite private intra moenia, cioè dentro l’ospedale, conseguente allungamento all’infinito dei tempi necessari per ottenere una prestazione a carico del SSN, con l’inevitabile effetto di dover ricorrere al privato in caso di urgenza. Tutte manifestazioni, ormai più che note, della necessità capitalistica di far profitto sulla medicina e sulla sanità in generale.

Ma, per tornare alla contraddizione ospedale/territorio, puntare sulla centralità dell’ospedale all’interno della struttura sanitaria, per quanto funzionale alla concentrazione dei profitti capitalistici, comporta alcune conseguenze tutt’altro che irrilevanti. Infatti la medicina ospedaliera è una medicina sostanzialmente di attesa quando non, in alcuni casi, addirittura difensiva, cioè aspetta che il paziente si rechi presso la struttura, mettendo così in forse anche la possibilità di una diagnosi precoce della patologia. Inoltre agisce per protocolli standard, basati su dati statistici e rigidamente suddivisi per ogni singola specialità, ciò che determina il pericolo incombente della perdita di vista della particolarità del singolo paziente.

Quanto alla prevenzione, gli ospedali, soprattutto quelli più grandi, con l’eccezione quindi di qualche piccolo presidio ospedaliero, la maggior parte dei quali però è stata chiusa, non hanno alcun rapporto con il territorio circostante e non ne conoscono le criticità sanitarie, quindi non hanno alcuna possibilità di effettuare una medicina preventiva sul territorio, cosa neanche prevista fra i loro compiti.

In un recente articolo apparso sulla newsletter di Medicina Democratica, in cui venivano avanzate le proposte per la medicina del territorio e i nuovi distretti sanitari, si evidenziavano anche le differenze fra ospedale e strutture territoriali:

“Mettiamo anche in rilievo le grandi differenze di ruolo tra il sistema ospedaliero e i servizi territoriali – Sistema Ospedaliero / Servizi territoriali – Intensità assistenziale / Estensività assistenziale – Orientato alla produzione di prestazioni / Orientato alla gestione di percorsi assistenziali – Presidia l’efficienza / Presidia l’efficacia e i risultati – Tende all’accentramento (grandi H) e al management – Tende al decentramento e alla partecipazione – Punta all’eccellenza / Punta all’equità – Opera tramite team multi-professionali” (1).

Abbiamo già segnalato che privilegiare le strutture ospedaliere rispetto a quelle territoriali è funzionale alla concentrazione dei profitti capitalistici nella sanità, cosa che appare evidente dalle dimensioni sempre più grandi assunte dagli ospedali e dalla chiusura di quelli più piccoli. Tuttavia la trasformazione degli ospedali pubblici in aziende tese alla realizzazione di profitti, è precedente ai successivi fenomeni di privatizzazione della sanità. Il processo iniziò nei primi anni ’90 con l’introduzione dei cosiddetti DRG, in parallelo con la trasformazione delle USSL (Unità socio-sanitarie locali) in ASL (Azienda sanitaria locale). La sigla DRG sta per Diagnosis Related Group (in inglese), traducibile in italiano con “Raggruppamento omogeneo di diagnosi”, con cui “si fa riferimento a un sistema che permette di classificare tutti i pazienti dimessi da un ospedale (ricoverati in regime ordinario o day hospital) in gruppi omogenei per assorbimento di risorse impegnate (isorisorse). Tale aspetto permette di quantificare economicamente tale assorbimento di risorse e quindi di remunerare ciascun episodio di ricovero. Una delle finalità del sistema è quella di controllare e contenere la spesa sanitaria” (2). Detto in parole povere, un intervento chirurgico di appendicectomia avrà un valore economico certamente inferiore a quello di un trapianto cardiaco.

Il sistema è stato creato da Robert B. Fetter e John D. Thompson nell’Università di Yale ed introdotto nel servizio sanitario Medicare degli USA nel 1983. In Italia è stato introdotto nel Servizio Sanitario Nazionale con tre decreti ministeriali nel 1992-1993-11994, mentre prima di allora il finanziamento degli ospedali era basato sulle giornate di degenza (3). Ora, è chiaro che un sistema di questo genere può indurre a incentivare le prestazioni più remunerative a scapito di quelle meno remunerative e/o a creare reparti superspecializzati in interventi ad alto valore aggiunto in termini di macchinari e personale qualificato (le cosiddette eccellenze).

A seguire, poi, si è dato ampio spazio alla “competizione fra pubblico e privato”, così cara ai vari governatori della Regione Lombardia, nascondendo però il fatto che la competizione era truccata fin dall’inizio, perché, a fronte dei cospicui investimenti effettuati dai vari gruppi privati in campo sanitario, negli ultimi dieci anni, secondo i calcoli della Fondazione Gimbe, sono stati tagliati circa 37 miliardi di euro di aumenti di spesa sanitaria, previsti  per mantenere  l’attuale  qualità  dei servizi (4). Senza contare che, ad esempio, in Lombardia i privati accreditati hanno dirottato il 40% dei fondi regionali, a fronte di un 35% complessivo di prestazioni erogate (5).

Quindi, agitare l’obiettivo di una sanità pubblica e gratuita è certamente giusto, visto che, se guardiamo la questione dal punto di vista operaio, comunque stiamo parlando di una parte consistente di salario indiretto. Dal punto di vista del capitale, non tutto il welfare si configura come salario indiretto dei lavoratori. Oltre alle pensioni, sanità, scuola ecc., ci sono anche le spese militari, le infrastrutture, le grandi opere pubbliche, ecc. Dal punto di vista del capitale, il welfare si configura quindi essenzialmente come sostegno alla domanda integrata, secondo la nota ricetta keynesiana per l’uscita dalla crisi. Anche qui si può porre una domanda: lo stato sociale è frutto di una “conquista” operaia o di un “compromesso sociale” ai limiti della cogestione? Le due cose probabilmente sono molto intrecciate: in Germania, ad esempio, prevale sicuramente la cogestione e lo stato sociale appare più solido; in Italia, invece, in una situazione capitalistica più “arretrata”, lo stato sociale appare come “conquista” delle lotte operaie, ma è anche enormemente più fragile

Paradossalmente lo stato sociale tiene di più dove meno lotte sono state necessarie per ottenerlo, e dove si è formata un tipo di “coscienza” operaia che, in altri tempi, si sarebbe definita “tradeunionista”. Da questo punto di vista, non è opportuno quindi alimentare eccessive nostalgie per il servizio sanitario del passato, che si configura piuttosto, come del resto tutto il welfare state, come una gestione da parte dello stato della riproduzione della forza lavoro fordista. Come tale, esso è una esperienza storica limitata a un periodo di grande sviluppo capitalistico, i famosi 30 anni di “golden age” seguiti alla seconda guerra mondiale, ed è difficilmente ripetibile in un’epoca di crisi permanente del capitale e di grande precarietà del lavoro, come quella attuale

Da un punto di vista proletario tutta la storia dell’Ottocento e del Novecento è piena di continue oscillazioni, ma, in ultima analisi, la tendenza generale che alla fine si afferma è quella del passaggio dalle iniziali forme di autonomia e autogestione sociale alla delega completa allo stato della riproduzione della classe. Dalle scuole operaie alla scuola pubblica statale, dalle casse di mutuo soccorso all’INPS, dalle casse di malattia al Servizio Sanitario Nazionale, dalle Case del Popolo ai dopo-lavori. La tendenza è chiara ed univoca nel senso di una perdita continua di autonomia a favore della gestione della vita da parte dello stato

In un convegno sulla privatizzazione della sanità, organizzato a Milano dall’Ateneo Libertario nell’aprile 2014, uno dei temi trattati fu proprio la crisi della medicina generale e della medicina preventiva del territorio. In quel convegno dicevamo: “Come dicevo prima il regime si è accorto della crisi della medicina generale ma, nelle sue proposte, non va oltre una rete di poliambulatori che, ammesso che siano realizzati, potrebbero garantire al massimo una diagnosi precoce delle malattie e una terapia più tempestiva. Non è previsto che questi poliambulatori possano costituire una rete di rilevazione dei fattori di rischio e di prevenzione sul territorio. Le distorsioni e gli sconvolgimenti sociali prodotti dal modello di sviluppo capitalistico e dalla sua crisi hanno provocato un profondo cambiamento della geografia del territorio.

L’allungamento della vita media si è tradotto in un numero crescente di persone anziane bisognose di assistenza. Le ASL hanno abbandonato totalmente il settore della assistenza a domicilio, non disponendo più di personale adatto alla bisogna e limitandosi ad erogare dei bonus o voucher da utilizzare per accedere al mercato delle cooperative di assistenza accreditate dalla Regione. Queste cooperative, debitamente lottizzate (in Lombardia naturalmente ha prevalso la componente CL – Compagnia delle opere, almeno fino a poco tempo fa), erogano assistenza sanitaria a domicilio fidando soprattutto sullo sfruttamento della forza-lavoro impiegata, secondo i consueti canoni che regolano il sistema degli appalti.

Per altro verso l’assistenza domiciliare agli anziani alimenta il fiorente mercato delle “badanti”, in genere extracomunitarie soggette ai mille ricatti della loro condizione o, infine, il “business” delle residenze sanitarie assistenziali con rette da 2.500 euro mensili in su. In ogni caso l’assistenza agli anziani è completamente delegato al tessuto familiare o al privato sociale, con conseguente smantellamento del welfare da parte dello stato. Crescono inoltre le malattie croniche come ipertensione e diabete, dovute per lo più ad una alimentazione scorretta e a cibi sempre più adulterati, o a stili di vita potenzialmente patogeni legati a stress da lavoro, condizioni di vita precarie, problemi economici, nuove povertà.

Ogni disturbo generato dal disagio sociale e psichico viene medicalizzato, mentre viene alimentata l’ingenua speranza che ogni problema possa essere risolto con una miracolosa “pastiglia” (ricordo in proposito una canzone di Renato Carosone, molto in voga negli anni Sessanta). In tutta questa confusione scompare la prevenzione. In campo medico si parla molto poco di inquinamento ambientale e sui luoghi di lavoro, delle scorie chimiche, delle malattie da onde elettromagnetiche (cellulari, antenne, ripetitori, cavi elettrici, ecc.), delle radiazioni nucleari (dopo Chernobyl e la guerra in Jugoslavia con le bombe a uranio impoverito gettate nell’Adriatico, c’è stato un forte aumento delle malattie della tiroide), delle malattie psichiche da stress lavorativo, da mobbing, da rapporti sociali e interpersonali sempre più conflittuali.

Una vera medicina del territorio deve affrontare tutti questi problemi con mentalità aperta, collegandosi a collettivi di quartiere, associazioni ecologiche, a movimenti per una alimentazione più naturale, ecc., operanti sul territorio.

Tutto questo comporta un profondo sconvolgimento delle relazioni sociali e della cultura dominante che un capitalismo in profonda crisi strutturale non sembra in grado di compiere.” (6). E non è in grado di compiere perché la medicina del territorio, per la sua natura, non è in grado di produrre profitti capitalistici paragonabili a quelli ospedalieri, come è dimostrato da tutta la storia recente della sanità.

Sarebbe necessario, invece, ritornare alle forme di autogestione della salute, proprie del primo movimento operaio, che hanno ritrovato poi un nuovo momento di esplosione nelle lotte degli anni ’70. Vogliamo segnalare in quegli anni le lotte contro la nocività in fabbrica, la formazione nelle fabbriche dei gruppi omogenei di rischio che valorizzavano la soggettività operaia contro la presunta oggettività dei tecnici sanitari o medici di fabbrica (7). E poi le lotte dei collettivi femministi per l’autogestione dei consultori, per la contraccezione e la libertà di decisione delle donne sul proprio corpo e sulla propria salute, contro il potere medico (8). Erano gli anni, anche, della chiusura dei manicomi e della lotta di Franco Basaglia contro le istituzioni che vengono costruite per produrre il malato mentale. Sempre in quegli anni, Giulio Maccacaro fondava Medicina Democratica e analizzava a fondo il rapporto fra medicina e potere, con la convinzione che l’origine di molte malattie vada ricercata nei rapporti sociali di oppressione e di sfruttamento (9)

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Note

1) Newsletter di Medicina Democratica del 13 luglio 2020 “Medicina di territorio e Casa della Salute”.

2) Vedi la voce “Raggruppamento omogeneo di diagnosi” in Wikipedia.

3) Vedi il capitolo “Riferimenti normativi” alla stessa voce di Wikipedia.

4) Vd. http://www.gimbe.org Fondazione Gimbe – Report 7/2019. Il definanziamento 2010-2019 del SSN.

5) Vedi left.it del 14/05/2020 – “Modello Lombardia” di Vittorio Agnoletto.

6) I materiali di questo incontro sono stati pubblicati in: Rete Solidale di Lotta (a cura di), La salute: un diritto universale. Disagio, malattia e cura ai tempi della crisi. Dibattito pubblico, Milano, 12 aprile 2014.

7) Newsletter di Medicina Democratica del 3 giugno 2019 – “Luigi Mara e il consiglio di fabbrica della Montedison di Castellanza.

8) http://www.femminismorivoluzionario.com– Che fine hanno fatto i consultori? – 28 aprile 2017.

9) Vedi: Franco Basaglia – L’istituzione negata, Milano, Baldini Castoldi Dalai, 1968; Giulio Alfredo Maccacaro – Medicina e potere (13 volumi) Feltrinelli 1973 e la rivista “Sapere” (1974 nuova serie).

Visconte Grisi

Medico di base e medico scolastico

7/12/2020 https://pungolorosso.wordpress.com