Pochi medici tanta medicina

In Italia esiste tuttora un Servizio sanitario nazionale (Ssn) pubblico, garantista, accessibile a tutti. La sanità è uno dei pochi esempi di applicazione della nostra Costituzione del1948. L’applicazione cioè dell’art. 32 della Costituzione che, nel 1978, ha trovato attuazione nella legge di Riforma Sanitaria. Questa legge fu frutto del clima politico degli anni Settanta, anni nei quali la gente scendeva spesso in piazza per rivendicare nuovi diritti. Fu anche frutto dell’impegno di una donna, Tina Anselmi, ministro della Sanità, poco ricordata ai nostri giorni. Varie manifestazioni si sono succedute l’anno scorso per celebrare i 40 anni dalla legge di riforma che fu approvata, è bene ricordarlo, il 23 dicembre del 1978.

Qual è lo stato di salute del Ssn a distanza di quarant’anni? Potremmo definire il nostro Ssn “malaticcio”. Non gode proprio di buona salute, soprattutto a causa della modifica del titolo quinto della Costituzione, intervenuta nel 2001, che ha introdotto l’autonomia regionale in sanità.

Nel 2001, il governo era presieduto da Massimo D’Alema che, come narrano le cronache dell’epoca, per tenere buoni i leghisti e rimanere al suo posto, acconsentì a trasferire le competenze sanitarie alle regioni. Dal 2001 la sanità è gestita dalle Regioni e il Ministero (ribattezzato della “Salute” – sic!) ha solo compiti di programmazione e coordinamento attraverso la Conferenza Stato Regioni. Conseguenza prima: l’Italia a due velocità con le Regioni del Nord brave ad accaparrarsi più risorse, più soldi e quelle del Sud a traino. Quindi buona/eccellente sanità al Nord, mediocre, con punte di eccellenza, al Sud. Al migrante meridionale anni Cinquanta e Sessanta si è ormai sostituito il migrante con cartella clinica che dal Sud va a curarsi al Nord, come dimostrato dai dati diffusi da anni sulla mobilità sanitaria.

Se il governo giallo-verde partisse dall’analisi concreta dei dati sulla mobilità sanitaria, mai e poi mai potrebbe siglare l’accordo in discussione con Veneto, Lombardia ed Emilia e Romagna, sulla cosiddetta autonomia regionale differenziata: dopo la sanità avremmo istruzione, trasporti, ricerca, governo del territorio, tutela e sicurezza nei luoghi di lavoro, protezione ci- vile eccetera, diverse, da regione a regione.

Perché ciò accade? È evidente che le regioni ricche vogliono trattenere, sui loro territori, maggiori quantità di risorse economiche. Togliere ai ricchi per dare ai ricchi, come titolava tempo fa il quotidiano “Avvenire”.

Il regionalismo avanzato

Quali possono essere le conseguenze del regionalismo spinto? La prima conseguenza è la spaccatura ulteriore dell’Italia col rischio di perdita dell’unità nazionale. Ma, si sa, per l’attuale governo i dati “oggettivi”, hanno poco valore. Basta istituire una commissione tecnica ad hoc che dimostri valida la tesi del governo e il gioco è fatto. Esempio di asservimento della scienza e della tecnica ai dettami di chi governa che ci ricorda un ventennio non molto lontano, il quale, cominciato con grande afflato e supporto del popolo, finì con le leggi razziali e la guerra. Questa è però tutt’altra storia. Torniamo al nostro beneamato Ssn.

Mi si può obiettare: un malato oncologico del Nord, ricco o povero che sia, trova gratuitamente cure eccellenti sotto casa; un malato oncologico del Sud, ricco o povero che sia, dovendo far fronte a lunghe liste d’attesa, è, alle volte, costretto ad andare a curarsi in Lombardia. Rimane pur sempre in Italia. Un malato oncologico in Usa, se ricco e con adeguati livelli di assicurazione sanitaria (costosissima), trova terapie eccellenti. Un malato oncologico povero o appartenente al ceto medio (con assicurazione pubblica o privata non sufficiente) è costretto a grossi sacrifici economici per curarsi. Quindi meglio il Ssn, pur con le differenze regionali, che un sistema privatistico basato sul profitto. Ormai tutto ciò, in Italia, è dato per scontato. Ma siamo sicuri che il Ssn riuscirà a garantire questi livelli di prestazioni gratuite, riuscirà a garantire i Livelli essenziali di assistenza (Lea), attualmente assicurati agli italiani e agli immigrati, anche in futuro?

Non possiamo esserne certi. Proviamo dunque a fare alcune considerazioni sulle prospettive del nostro Ssn. Mi soffermerò brevemente su tre questioni: il nodo delle risorse, gli sviluppi organizzativi, pochi medici nell’immediato futuro.

Il nodo delle risorse

Il nostro Ssn è finanziato dalla fiscalità generale per circa 115 miliardi di euro l’anno, poco più poco meno; rappresenta la seconda voce del welfare dopo la spesa pensionistica, che pesa per circa il triplo. Grazie alle pensioni gira una parte consistente dell’economia italiana. Le pensioni in tanti casi servono a mantenere agli studi i nipoti e hanno assunto un carattere sempre più propriamente sussidiario. Qualche eminente economista, su riviste e siti di settore, evidenzia il rischio che le politiche dell’attuale governo giallo-verde, tutte legate alla ricerca del consenso immediato e senza programmazione di medio-lungo periodo, potrebbero portare a una contrazione della complessiva spesa pensionistica con danni enormi per le famiglie italiane, specialmente al Sud, dove, con le pensioni dei nonni, in molti casi, campa tutta la famiglia o quasi.

La spesa sanitaria non è cresciuta negli ultimi anni, se non di poco, ma nessun governo di centro-sinistra, di centro-destra, né gli attuali giallo-verdi, sembrano intenzionati a intaccarla. Insomma tutti i governanti si sono sempre resi conto che, mettere in discussione il diritto alla salute in Italia, contribuirebbe a una probabile successiva sconfitta elettorale. La spesa per mantenere in piedi il Ssn italiano è inferiore a quella della gran parte dei Paesi europei, ma, ciononostante il Ssn italiano rimane uno dei più garantisti in Europa e assicura un soddisfacente livello di prestazioni.

Così non è per la spesa sociale, estremamente bassa, che nessun governo ha mai innalzato. La spesa sociale, rivolta ai soggetti deboli, finalizzata a individuare misure volte a combattere la povertà estrema, è estremamente bassa. Ma dei poveri assoluti, dei senza dimora, degli immigrati sans papiers, si sa, non frega niente ai governi. Anche la spesa per la ricerca, compresa quella per la ricerca in sanità, è bassa. La quasi totalità delle innova- zioni, in sanità, vengono apportate dalle case farmaceutiche e dalle industrie produttrici di dispositivi. Spesa privata dunque, finalizzata al profitto, a grandi profitti, con principi etici e interesse pubblico ai margini del sistema. Questo scenario di spesa sanitaria e per la ricerca è destinato, a mio avviso, a mutare, non di molto, nel futuro immediato. Ma la spesa sanitaria andrebbe incrementata, considerato l’invecchiamento progressivo della popolazione; come anche la spesa per la ricerca pubblica su farmaci e dispositivi medici: non si può delegare tutta la ricerca ai privati col rischio di non garantire più l’eticità del sistema.

Gli sviluppi organizzativi

Agli inizi della riforma sanitaria, all’epoca delle Usl, dei Comitati di gestione, degli anni Ottanta, caratterizzati da vistosi e diffusi fenomeni di corruzione, si pensava di poter dare tutto a tutti. Si dette invece, tra sprechi, inefficienze e ruberie, un consistente impulso alla creazione di quel debito pubblico che ora affligge il sonno degli economisti e le tasche degli italiani.

Poi nel 1992 venne introdotto l’aziendalismo in sanità, dalle Usl alle Asl, gli ospedali azienda, i direttori generali al posto dei Comitati di gestione. Si voleva spoliticizzare la sanità, nel senso di buttar fuori i partiti politici dalla gestione e invece, a vent’anni di distanza, si può verificare il sostanziale fallimento di questa ipotesi. Il peso dei partiti politici in sanità è aumentato esponenzialmente. La politica, quella clientelare e dei partiti, la fa da padrona negli ospedali e fino a quando, una nuova classe di professionistici (medici, infermieri, eccetera) opportunamente formati, non si batterà, insieme alle associazioni dei malati e delle famiglie, per trasformare l’attuale sistema non vedo vie d’uscita. Il cambiamento degli assetti organizzativi è a mio avviso fondamentale per dare nuovo impulso al Ssn. Donne e uomini adeguatamente formati, capaci di gestire il cambiamento, di fare buona politica sanitaria, in contrapposizione alla cattiva politica gestionale messa in mostra dai vari partiti politici e dal movimento penta stellare che gli si è affiancato. Un’alleanza tra professionisti e associazioni dei malati e delle loro famiglie può ridare fiato al Ssn.

Attualmente prevalgono modelli organizzativi regionali, tutti differenti che variano da regione a regione: quelle del Sud commissariate e strette nella morsa del ministero Economia e Finanze, le regioni centrali che tuttora sopravvivono, quelle del Nord, in special modo Veneto, Lombardia ed Emilia Romagna, al vertice della griglia Lea.

La griglia Lea è il sistema di pesatura dei vari servizi sanitari regionali da parte del ministero della Salute. In particolare la Lombardia che, negli ultimi anni, ha adottato un modello ispirato a quello anglosassone, ha potenziato i servizi, dirottando molti soldi sulla sanità privata accreditata, quindi pagata dal Ssn. Con annesso sistema di corruzione e scandali riportati puntualmente sulla stampa negli ultimi anni, che ha visto coinvolti politici “eccellenti” e medici compiacenti.

Il cambiamento degli assetti organizzativi e gestionali è dunque condizione necessaria e sufficiente per mantenere Lea quantitativamente e qualitativamente adeguati in Italia. La gestione della sanità è molto complicata, i fattori in gioco gestibili solo da persone che conoscono bene la materia e che sono disponibili ad aggiornarsi continuamente. La tecnologia fa passi da gigante mentre la tensione etica e la partecipazione degli utenti segnano il passo. C’è da ritenersi fortunati se non si verificheranno peggioramenti nei prossimi anni, in special modo tenuto conto della grave carenza di medici e infermieri alle porte. Auguriamoci che il “malaticcio” con scarse speranze di guarigione non passi a peggior vita.

Pochi medici tanta medicina

Veniamo adesso alla carenza di medici negli ospedali e nei servizi territoriali, già in atto, che assumerà caratteri di vera emergenza nei prossimi anni. Nel periodo tra il 2009 e il 2018 il numero dei medici dipendenti a tempo indeterminato si è ridotto di circa 10mila unità, a causa del blocco del turnover. Nel 2015 il 67% dei medici ospedalieri aveva più di 50 anni. Secondo Eurostat, l’Ufficio statistico dell’Unione europea, l’Italia ha i medici più vecchi d’Europa.

Ancora peggiori le previsioni per il futuro. Secondo le stime dell’Anaoo (il sindacato dei medici ospedalieri) dei 105 mila medici attualmente in servizio, nel periodo tra il 2019 e il 2025, ne andranno in pensione 45 mila. A essi vanno ad aggiungersi circa 7 mila medici specialisti territoriali e universitari che usciranno dal servizio sanitario pubblico. Un esodo di 52 mila medici, in possesso di esperienza ed elevate capacità tecniche che, hanno contribuito, in tutti questi anni, al buon funzionamento di ospedali e servizi territoriali.

Dal 2019 al 2025 dovrebbero specializzarsi, nelle varie università italiane circa 45 mila medici. Tenuto conto dei trend storici, circa il 15% di questi ultimi andrà a lavorare nel privato o emigrerà in altri Paesi. È quindi ipotizzabile che, nei prossimi anni, ci saranno circa 13 mila medici in meno, in media 2 mila ogni anno. Occorre poi tener conto del fatto che la legge finanziaria del 2007 ha vietato, ad Asl e ospedali, una spesa per il personale superiore a quella del 2004, ridotta dell’1,5%, limitando di fatto il turnover al 25-50% delle uscite. Si verrà dunque a creare una vera e propria emergenza.

In particolare nei settori più critici : la medicina d’urgenza, i pronto soccorso, la pediatria. Se non intervengono modifiche normative è ipotizzabile che, nei prossimi sette anni, a fronte dei 52 mila medici in uscita ne saranno rimpiazzati circa il 50%. Sempre che, sia ben chiaro, le Regioni, soprattutto del Sud, tuttora commissariate, siano autorizzate dal governo a far bandire concorsi pubblici, alle aziende ospedaliere e alle Asl che, come più volte ricordato, gestiscono in pratica il sistema sanitario. In caso contrario si assisterà ad assunzioni a tempo determinato, nuovo precariato, prestazioni erogate da professionisti a partita Iva.

Per legge, i Lea vanno assicurati da Asl e ospedali, ma mancano e sempre più mancheranno i medici e gli infermieri per assicurare i livelli essenziali di assistenza. Con quale personale, considerata l’attuale grave carenza, Asl e ospedali continueranno a funzionare? Già sono in atto soluzioni tampone che potremmo definire “dal corto respiro” ma utili a evitare la chiusura dei servizi per carenza di medici.

L’esempio di alcune Ulss della Regione Veneto che hanno attivato per conto proprio contratti con pensionati o liberi professionisti è in tal senso emblematico. Una soluzione artigianale ma efficace da parte di direttori generali che, hanno adottato scelte coraggiose, tenuto conto dell’attuale contradditorio contesto normativo.

Da una parte la legge obbliga Asl e ospedali ad assicurare i Lea, dall’altra la legge vieta di assumere il personale atto a compensare il deficit di medici (ma anche di infermieri, Oss) che si viene a creare a causa dei pensionamenti. Riportando una vulgata diffusa tra chi lavora in sanità, il governo obbliga le Regioni e i direttori di ospedali a “friggere il pesce con l’acqua”.

Ancor più grave è la carenza che si verrà a determinare tra i medici di medicina generale, i medici di famiglia. Secondo i dati della Fimmg (il sindacato più rappresentativo della medicina generale) entro il 2022 andranno in pensione oltre 14 mila medici. In questo caso il deficit da colmare è ancora più complesso. Anche per accedere alla medicina di base i medici devono specializzarsi. La formazione in questo caso avviene a cura delle Regioni. Solo per il 2019 sono state stanziate risorse per 2mila posti ai corsi di formazione in medicina generale; nel 2020, a meno di nuovi stanziamenti, torneranno a essere 1.200. Quindi a fronte di un’uscita di 14 mila medici entro il 2022, se ne prevedono in entrata 5.600. Uno scenario davvero inquietante che può determinare, in assenza di azioni correttive, una vera e propria implosione del Ssn.

Quali le possibili azioni correttive? Nel breve occorre che il governo sblocchi i concorsi per le assunzioni dei medici. Se Asl e ospedali potranno fare concorsi da subito si potrà rimpiazzare nei prossimi 7 anni, quanto meno il 50%, dei medici che andranno in pensione. Si darà inoltre un assetto stabile al sistema, con assunzioni a tempo indeterminato, dando una concreta risposta ai medici giovani. Giovani che, considerato il lungo iter formativo – 6 anni per la laurea, 4/5 per la specializzazione – hanno, nella grande maggioranza dei casi, 30 anni o più.

Vanno ugualmente rimpiazzati i 14 mila medici di Medicina generale (i medici di famiglia, per intenderci) previsti in uscita. In questo caso vanno raddoppiate le quote d’ingresso ai corsi di formazione in medicina generale : quanto meno 2 mila l’anno per i prossimi cinque anni, in maniera tale da prevederne 10 mila in ingresso. Tutto ciò andrebbe realizzato nel breve periodo, nei prossimi anni. In ogni caso, nella migliore delle ipotesi si riuscirà a rimpiazzare il 50-60% dei pensionati. Quindi ogni trentenne che entra nel Ssn dovrà lavorare come due sessantacinquenni che escono dal sistema. C’è da puntare quindi sulla loro giovanile energia. Basterà?

Gettando uno sguardo nel futuro non immediato va affrontato e risolto il problema del numero chiuso a Medicina. Recentemente la ministra della sanità, la dott.ssa Grillo, specialista in Medicina legale, ha affermato: “Dobbiamo far entrare i giovani, quindi bisogna rivedere questo benedetto numero chiuso che non è più adeguato ai tempi”.

La Federazione nazionale degli Ordini dei medici non è proprio dello stesso avviso. In una recente audizione alla Camera il presidente degli ordini ha sottolineato che il problema è un altro: “L’abolizione del numero programmato senza un congruo aumento delle borse di specializzazione sarebbe un boomerang” si rischierebbe cioè di spostare il problema a valle. Senza specializzazione non si può infatti partecipare ai concorsi indetti da ospedali e Asl e quindi i nuovi laureati finirebbero in un limbo caratterizzato da precariato e instabilità.

La presidenza della Crui (Conferenza dei rettori italiani) ha preso posizione affermando: “Prima di pensare di immatricolare più persone, dobbiamo pensare ad adeguare le strutture dedicate alla formazione medica. Per far ciò serve almeno un miliardo di euro in più di finanziamento alle Università, attualmente fermo a 7 miliardi”. Tre eminenti pareri che sembrano andare in direzioni diverse. Quando si metteranno insieme a dialogare per trovare una soluzione condivisa e sufficiente per dar risposta alla carenza di medici negli ospedali? Lo scenario attuale e ancor più futuro è dunque caratterizzato da una carenza di personale medico, da un’ancor più marcata carenza di infermieri.

A fronte di ciò c’è una crescente diffusione di informazioni in rete, su come curarsi in base a consigli di presunti esperti. A fronte di pochi medici avanza tanta medicina fai-da-te che crea false speranze nei malati: un ulteriore e preoccupante problema.