Riaprire gli ospedali chiusi. Il caso del “Maria Adelaide” a Torino

Sottolineiamo una strutturazione di proposta non definitiva e ancora in divenire, allo scopo di includere la cittadinanza di Torino su un percorso progettuale partecipato, inclusivo e orizzontale.

Relazione introduttiva

L’emergenza pandemica COVID-19 ha drammaticamente messo in luce come l’attualemodello di assistenza sanitaria, centrato prevalentemente sulla rete ospedaliera di secondo eterzo livello e fortemente carente nella sua rete assistenziale primaria e territoriale, oltrechéinsufficiente nell’integrazione tra livelli di cura e tra servizi, sia profondamente inadeguato einefficiente nella presa in carico degli attuali bisogni di salute della popolazione.

Tale inadeguatezza si manifesta nel massiccio ricorso, spesso inappropriato, da parte dellapopolazione generale al servizio di emergenza-urgenza (DEA, 118) in quanto ritenutol’unico servizio facilmente accessibile e in grado di dare una risposta rapida.

A questo segue, anche in condizioni non emergenziali, una pressoché persistente saturazionedei setting ospedalieri per acuti che, peraltro, si rivelano in numerosi casi non risolutivi difronte a bisogni che sempre più frequentemente sono, oltre che sanitari, assistenziali esociali e richiederebbero, pertanto, una presa in carico integrata, continuativa e longitudinalesul territorio, ovvero nei luoghi più prossimi al contesto di vita delle persone.

L’attuale modello di assistenza sanitaria infatti non si è adeguato al mutamento dellecaratteristiche e dei bisogni di salute della popolazione, principalmente determinati dallatransizione demografica, epidemiologica e sociale in atto nel nostro paese da diversidecenni: l’Italia è il secondo paese al mondo per vecchiaia della sua popolazione; il 60%degli ultra-sessantacinquenni è affetto da almeno una malattia cronica; l’8% di questi da piùdi tre; l’incidenza di malattie croniche non trasmissibili è in costante aumento, determinandoil 90% di tutti i decessi; a questo si aggiunge un progressivo impoverimento delle retifamiliari e informali su cui ogni persona può contare, che diminuiscono all’aumentaredell’età. In questo contesto si è inserita l’emergenza COVID 19 con le drammatiche conseguenze intermini di salute fisica, psichica, sociale ed esistenziale, determinando peraltro unincremento di mortalità maggiore per le fasce più vulnerabili, e confermando, ancora unavolta, come la salute si distribuisca in modo disuguale nella popolazione se mancanoefficaci strategie di azione sui determinanti sociali e ambientali.

La proposta

Visto e considerato quanto già contenuto in numerosi documenti di pianificazione regionalie nazionali e Delibere Regionali:-Legge 27 dicembre 2006 n. 296 (Legge finanziaria 2007) che istituisce le Case dellaSalute-Deliberazione della Giunta Regionale 29 giugno 2015, n. 26-1653 Interventi per ilriordino della rete territoriale in attuazione del Patto per la Salute 2014/2016 e dellaD.G.R. n. 1-600 del 19.11.2014 e s.m.i.-Deliberazione della Giunta Regionale 29 novembre 2016, n. 3-4287 D.G.R. n. 26-1653 del 29.6.2015. Interventi regionali e linee d’indirizzo per lo sviluppo del nuovomodello organizzativo dell’Assistenza Primaria, attraverso la sperimentazione delleCase della Salute -Piano Nazionale della Cronicità 2016-Piano Regionale di Prevenzione 2020 della Regione Piemonte -Piano Nazionale della Prevenzione 2020-2025considerata la disponibilità dell’Ospedale Maria Adelaide come struttura a destinazioned’uso sanitario pubblico, proponiamo che sia utilizzata come sede fisica e funzionale di unServizio dotato delle seguenti caratteristiche:

Accessibile, accogliente, inclusivo e capace di produrre una presa in carico globale,continua, longitudinale e prossima al contesto di vita delle persone;

Centrato sulla salute eco-bio-psico-sociale di persone e famiglie e basato sullapartecipazione dell’intera comunità;

Capace di promuovere integrazione tra servizi territoriali e ospedalieri, tra settoresanitario e settore sociale, tra professionisti della salute e attori comunitari;

Fortemente orientato alla prevenzione e promozione della salute piuttosto cheall’erogazione di singole prestazioni;

Capace di produrre interventi di salute fortemente territorializzati e basati sullarilevazione proattiva dei bisogni specifici della popolazione di riferimento;

Capace di promuovere un coinvolgimento e un dialogo costante con la comunitàservita.Dalla letteratura sappiamo che queste caratteristiche sono ben riassunte nella definizione diPrimary Health Care (PHC) e di come questa sia la chiave per costruire sistemi sanitari piùequi, efficaci, reattivi ed efficienti, capaci di migliorare gli outcomes di salute dellapopolazione e di contribuire, di conseguenza, allo sviluppo sociale ed economico.

Sebbene la costruzione di un servizio di salute con le caratteristiche sopra descritte necessitidi una lunga e complessa fase di analisi dei bisogni e di progettazione, che richiedecompetenze e partecipazione trans-professionale e trans-settoriale, è possibile definire fin dasubito alcuni dei servizi la cui presenza viene ritenuta essenziale:

A) Casa della salute per la medicina di gruppo e la sede di lavorocongiunta dei medici di medicina generale 1World Health Organization. “From Alma-Ata to Astana: primary health care–reflecting on the past, transforming forthe future interim report from the WHO European region.”Copenhagen: World Health Organization(2018).In attuazione delle: “Linee d’indirizzo per l’avvio e lo sviluppo del modello sperimentale diAssistenza Primaria. Le Case della Salute”, approvate con DGR n. 3-4287 del 2016comprendenti i servizi territoriali di base, dalla presa in carico della domanda di salute deicittadini da parte dei medici di base, all’accompagnamento verso il domicilio al termine delpercorso di cura, in collaborazione con le Aziende Ospedaliere.

In quest’ottica la Casa della Salute presso il Maria Adelaide potrebbe avere adisposizione posti letto anche per l’assistenza, l’osservazione e il monitoraggio dipazienti che non necessitano di ospedalizzazione (Ospedale di Comunità).

Condividiamo le finalità stabilite dalla delibera suddetta: “…garantire la continuità assistenziale nella presa in carico e nei percorsi di cura fraterritorio ed ospedale e viceversa, definendo alcuni interventi strategici finalizzati alrafforzamento della governance del sistema territoriale e alla valorizzazione del ruolosvolto dall’Assistenza Primaria, nelle sue forme organizzative multidisciplinari emultiprofessionali, nella risposta ai bisogni di salute della popolazione”;“… sviluppare progressivamente, partendo da esperienze sperimentali nate e maturate inrelazione alle specificità locali, un modello di organizzazione sanitaria territoriale in cui:

-L’ospedale non è più il riferimento di centralità del sistema né l’unico luogo deputatoa erogare prestazioni assistenziali di elevata qualità;

-La risposta di base del sistema sanitario è spostata a un livello più vicino al cittadinoe alla comunità locale, con possibilità di accedervi nell’intero arco della giornata;

-Si allarga, dal punto di vista quantitativo e qualitativo, l’offerta di risposte sanitarie diprimo livello, nell’ambito di percorsi diagnostico-terapeutici predefiniti, fondatisull’interrelazione fra medicina di territorio e medicina specialistica;

-Si garantisce in ogni distretto un punto di riferimento per la presa in carico globaledel paziente, attraverso la stretta integrazione fra le funzioni sanitarie e le funzionisocio-sanitarie e sociali;

-Deve essere garantita un’apertura minima di 12 ore per l’erogazione di attività difront office, di assistenza medica, specialistica, sociosanitaria, infermieristica, nonchéle prestazioni diagnostiche di base, valorizzando e coordinando gli apporti dellediverse professionalità sulla base del bisogno assistenziale del paziente.Considerato che la Circoscrizione 7 conta oltre 80.000 abitanti e che la Delibera regionalecitata configura un modello di Casa della Salute per una popolazione non superiore a 30.000assistiti, il Maria Adelaide si presta egregiamente – anche per la sua localizzazione sulterritorio – a integrare gli esistenti e insufficienti presidi sanitari di Lungo Dora Savona e viaCavezzale, accogliendo una Unità elementare di Casa della Salute rappresentata daaggregazioni funzionali di Medici di Medicina Generale/Pediatri di Libera Scelta con unteam multiprofessionale costituito da MMG/PDLS, infermieri e Operatori Socio Sanitari,altri operatori ASL opportunamente formati ed assegnati funzionalmente alla Casa dellaSalute stessa. Di particolare urgenza è la riapertura del Servizio Prelievi, fortemente richiesto dallapopolazione di Aurora/Rossini.

B) Potenziamento dei servizi Socio-sanitari per la presa in caricoglobale del paziente con malattie croniche In continuità con la proposta di cui sopra, si ritiene necessario utilizzare in modo razionale ilocali dell’ex Maria Adelaide potenziando i servizi socio-sanitari per le persone disabili e glianziani non autosufficienti. A tal fine si propone l’apertura del:

PUA (Punto unico di Accoglienza) previsto dai piani sanitari regionali, che svolgel’importante funzione di porta di accesso per i cittadini ai servizi socio-sanitari. IL PUA garantisce i passaggi tra aree assistenziali diverse, dove la mancata continuità faprecipitare le condizioni di cura e i momenti di valutazione sulle condizioni di maggiorecomplessità.Si tratta di una funzione fondamentale per accogliere le persone e indirizzarle verso i servizidi cui necessitano.Lo Sportello Unico Socio-Sanitario ha il compito di favorire, attraverso una correttainformazione sui diritti:-L’attivazione di percorsi di maggiore equità sociale nell’accesso e nella fruizione deiservizi;

-La crescita di consapevolezza dei propri diritti per permettere alle persone diautodeterminarsi;-Promuovere negli operatori e nella comunità locale una cultura dei servizi positiva,maggiormente orientata ai diritti dei cittadini e non esclusivamente orientata ad unalogica riparativa; -Negli operatori, il superamento della logica burocratico-amministrativa nella suaaccezione di sistema autoreferenziale e chiuso, favorendo lo sviluppo di una culturadi utilizzo precoce dei servizi per sfruttarne la capacità preventiva.

Si evidenzia che la realtà attuale vede ancora il cittadino in difficoltà a orientarsi per lapresentazione di una domanda di aiuto ai servizi, con dispendio di energie da parte sua maanche da parte dei servizi che continuamente devono dirimere domande che risultano nonappropriate, come conseguenza della mancanza di un punto di prima accoglienza e diconsulenza utile ai cittadini e agli operatori per comprendere meglio, e in modo piùappropriato, i bisogni e valutare insieme le risposte che occorre attivare.

Apertura della Commissione UMVD e della Commissione UVG del Distretto ASLTorino nord-est.Come conseguenza dell’apertura del Punto unica di Accoglienza si ritiene necessarioprevedere l’insediamento nel Maria Adelaide delle Commissioni Socio-sanitarie per lavalutazione e l’attivazione dei Progetti Assistenziali integrati a favore delle persone disabilie non autosufficienti.Si sottolinea al riguardo l’importanza della vicinanza fisica dei servizi ai cittadini interessati, per un loro proficuo e sostanziale coinvolgimento partecipativo negli interventi e neiprogetti di cui sono protagonisti.

L’unità di valutazione geriatrica (U.V.G.) è un’equipe multidisciplinare, strumento per lavalutazione globale e la definizione del relativo programma preventivo, curativo eriabilitativo diretto a garantire la continuità sociosanitaria; deve quindi inserirsiprecocemente nel percorso degli anziani all’interno dei Servizi al fine di raggiungere coloroche hanno un bisogno sanitario e sociale ancora relativamente basso.Gli anziani che traggono maggiore beneficio dagli interventi dell’U.V.G sono quelli arischio di istituzionalizzazione, con condizioni socio-economiche sfavorevoli e conproblematiche sanitarie più o meno complesse. La valutazione deve essere seguita dallapredisposizione del progetto d’intervento e dal suo monitoraggio.

L’Unità multidisciplinare di valutazione della disabilità (U.M.V.D.), composta da operatorisanitari e sociali, ha come finalità la valutazione integrata (sanitaria e assistenziale), deiprogetti individuali relativi a persone disabili che comportano l’attivazione di interventisociosanitari col coinvolgimento sia del Comune sia dell’Azienda Sanitaria Locale.Nel caso di situazioni che riguardino minori vanno istituite altrettante Unità ValutativeMinori (U.M.V.D.M.), con il compito di esprimere pareri su progetti individualizzati relativia minorenni con disabilità o con problematiche relazionali.Il percorso di valutazione prevede un insieme di passaggi finalizzati alla definizione delprogetto individualizzato nel quale il referente educativo ed il referente sanitario, in accordocon l’interessato o un suo familiare, propongono l’intervento o gli interventi da attivare.Oltre alla sede per le due Commissioni, occorre dedicare uffici alle loro segreterie evalutare, insieme ai servizi socio-assistenziali del Comune, la necessità di aprire spazi dilavoro congiunti e integrati con i servizi sanitari, mediante la messa a disposizione di localiper un nucleo intervento disabili (NID) e un nucleo intervento anziani (NIA) quali sedi dilavoro unitari tra operatori sociali e operatori sanitari.

C) Centro di riabilitazione funzionaleNel territorio torinese, esistono pochissime strutture riabilitative in grado di offrireinterventi riabilitativi di codice 562mirati a un reintegro della persona affetta da disabilitàmedio-grave nel proprio ambiente sociale e familiare in modo tale da valorizzarne lecapacità residue.In generale, si può affermare che la difficoltà principale consiste nella presa in caricoglobale del soggetto malato, in un’ottica prognostica che sappia indirizzare il percorso dicure e di interventi in modo coordinato e flessibile, in funzione degli obiettivi cherealisticamente si possono prevedere.La normativa più recente prevede il potenziamento della continuità assistenziale e unamaggiore integrazione tra ospedale e territorio, e ciò richiede attribuzione di preciseresponsabilità, competenze e risorse, oltre a formazione professionale e culturale piùgenerale.

La DGR 27-3628 del 28 marzo 2012 è molto chiara nelle sue direttive: “Il conseguimentodella migliore integrazione dei servizi sanitari con i sociali, nonché la migliore gestionedelle informazioni, rappresentano strategie adeguate per poter razionalizzare l’uso dirisorse, ridurre gli sprechi, eliminare le inefficienze, continuando a garantire il livelloessenziale di assistenza. È basilare, quindi, il miglioramento e la concreta realizzazionedell’integrazione ospedale/territorio, nonché delle pratiche e degli strumenti per lavalutazione “precoce” del paziente, in una prospettiva multidimensionale che consideri tuttigli aspetti che possono influire sull’esito del percorso assistenziale.2 Il codice 56 si caratterizza per interventi di recupero di disabilità importanti, modificabili, che richiedono unasorveglianza medico-infermieristica h24. Gli interventi devono essere di norma di tre ore giornaliere, 6 giorni su 7, ecomunque di almeno 18 ore settimanali, salvo casi particolari.L’altro elemento significativo per assicurare continuità assistenziale è rappresentato dallereti di servizi sanitari e socio-assistenziali integrate, la cui presenza assicura maggioreequità e minore dispendio di risorse, limitando i fenomeni competitivi fra i singoli erogatoried esaltandone l’integrazione e la cooperazione, secondo i diversi livelli di complessitàdell’intervento loro attribuito.”La Riabilitazione, storicamente, nasce e si sviluppa nel territorio di mezzo tra il contestosanitario e quello ambientale e tra Ospedale e Territorio. Uno dei principi cardini dellacultura riabilitativa è considerare l’handicap come la somma di “disabilità più barriere”. Ilproblema per il Riabilitatore, dunque, non è solo concentrarsi sulla funzione da recuperarema è anche, e molte volte soprattutto, agire nell’eliminare le barriere… e non solo quellearchitettoniche!

La nostra proposta parte dal presupposto che ci sia un’effettiva coerenza tra la normativaesistente e gli obiettivi che si prefigge.In questa direzione la nostra richiesta, oltre alla Casa della salute e all’ospedale diComunità come dettagliato precedentemente, si articola anche nella richiesta di unadeguato numero di posti letto in regime residenziale, semiresidenziale (Week Hospital,Day Hospital) più un servizio di Medicina Fisica e Riabilitazione di tipo ambulatoriale.

L’obiettivo è quello di offrire una risposta flessibile e mirata ai bisogni di autonomia dellapersona assistita, alle potenzialità di recupero e all’individuazione di un progettoriabilitativo individuale. Fondamentale a questo scopo è la partecipazione del soggetto assistito e quello del/dei caregiver nell’individuazione di obiettivi realisticamente raggiungibili dopo una valutazionemultidimensionale dove le competenze sanitarie, sociali, assistenziali, motivazionali siintegrano e si fondono. Al centro è posto il soggetto e la sua famiglia e/o il suo tessuto relazionale e socialeattraverso una condivisione del progetto riabilitativo.

La riuscita di un intervento di questotipo necessità di operatori formati e aperti a un cambiamento radicale del proprio modo dioperare, che oggi si realizza in un ambito formalmente chiuso; per questo potrebbe rendersinecessario il supporto di competenze professionali in grado di facilitare il processo, nonchéinterventi formativi dedicati. Così come sta avvenendo per diverse discipline, accanto al modello residenziale su settegiorni, il modello Week Hospital e Day Hospital ha risposto e sta rispondendo in modoefficiente ed efficace ad alcune patologie che hanno bisogno di determinati percorsi didiagnosi, terapie e assistenza e, per questo, proponiamo che questo modello si allarghi ancheall’ambito riabilitativo.In questo caso, oltre a un abbattimento dei costi del personale coinvolto su 5 giorni anzichésu 7, si offre un tipo di ricovero più congruo a soggetti che hanno la possibilità e lapotenzialità di essere reinseriti al proprio domicilio in tempi brevi e che non ha nessun sensoche rimangano in ospedale il sabato e la domenica, quando le attività sanitarie si riducononotevolmente.

Il rientro a casa, durante il fine settimana, oltre a costituire un risparmio, deve essere intesocome parte integrante del progetto riabilitativo e deve essere l’occasione per gli operatori,per la famiglia e per i care giver di adottare e coordinare tutte le strategie e le facilitazioni atale scopo.La sperimentazione di un Week Hospital e Day Hospital riabilitativo potrebbe diventare unnuovo punto di partenza per affrontare il delicato passaggio tra ospedale e domicilio“obbligando” i diversi attori e protagonisti a lavorare insieme.Vogliamo sottolineare altresì l’importanza di una struttura riabilitativa, all’interno di unprogetto di medicina di territorio di cure primarie e di continuità assistenziale, per lesinergie positive che essa è in grado di creare per rispondere in modo globale ai bisogni disalute della persona affetta da disabilità motoria e/o cognitiva, malattia cronica,multimorbilità ecc.

D) Costruire un’efficace integrazione e sinergia con altri servizi di base quali:Servizio di Medicina Specialistica ambulatoriale e domiciliareServizio di cure domiciliari IntegrateServizio per la salute mentaleServizio per la salute materno-infantileConsultori familiariConsultori pediatriciConsultorio giovaniCentro adolescenti per la prevenzione del disagio giovanileCentri per la famigliaE) Assunzione di medici, infermieri, tecnici e operatori socio sanitari in numero adeguato, con rapporto di lavoro stabile e formazione permanente.La drammatica carenza di personale sanitario stabile e qualificato – evidenziata anche inquesta fase di avvio della vaccinazione – va colmata con programmi di assunzione e corsi diqualificazione da far partire subito, non solo per sopperire all’emergenza ma soprattutto pergarantire che non si torni come prima e che la nuova struttura sanitaria territoriale abbia ladotazione di organico adeguata.

E) Prevedere spazio e tempo dedicato alla partecipazione comunitaria, ad esempio:

• Una sala dedicata alla riunione assembleare dei cittadini e dei principali attori comunitari per favorire l’incontro tra questi e i professionisti della salute al fine di elaborare strategie condivise di intervento;

• Attività per la prevenzione e la promozione della salute rivolte alla comunità, che possono avvenire sia all’interno sia all’esterno del servizio stesso;

• Sede di associazioni di quartiere e del terzo settore.

~ ~Assemblea permanente “Riapriamo il Maria Adelaide”Torino, febbraio 2021

Vuoi sottoscrivere la proposta?

Puoi firmare qui https://forms.gle/apbJ5krW7SKeDsBf6

Hai delle osservazioni o dei suggerimenti?

Scrivili a riapriamoilmariaadelaide@gmail.com

23/3/2021