Salute mentale, non c’è limite al peggio

La senatrice Raffaella Marin[1] del gruppo parlamentare “Lega-Salvini Premier”  è prima firmataria del disegno di legge n. 656 “Modifica degli articoli 33, 34 e 35 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, in materia di accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori” presentato il 12 luglio 2018.

Il testo del disegno di legge, interamente sostitutivo degli articoli 33, 34 e 3 5 della legge 833/78, consiste in un solo articolo di 29 commi di cui il primo prevede che l’Autorità sanitaria possa disporre accertamenti sanitari obbligatori  “nel rispetto della dignità della persona e dei diritti civili e politici, compreso, per quanto possibile il diritto della libera scelta del medico e del luogo di cura”; nel corso del t.s.o. il paziente può comunicare con chi vuole. Vi si raccomandano iniziative volte a ottenere il consenso del paziente.

Il Sindaco è l’autorità che dispone i provvedimenti “su proposta motivata di un medico” convalidata da un altro medico dell’Azienda sanitaria. Gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori si attuano nei servizi territoriali e ospedalieri pubblici. Il t.s.o. viene disposto in caso non di “generiche alterazioni psichiche”, bensì di “disturbo mentale con manifestazioni di aggressività auto o etero dirette, quando chi ne è affetto rifiuta gli urgenti terapeutici necessari”.

Chiunque può chiedere al Sindaco di revocare o modificare il provvedimento; il Sindaco deve rispondere entro 10 giorni.

I servizi di salute mentale “a struttura dipartimentale” devono dotarsi di:

• Servizi psichiatrici di diagnosi e cura in Ospedale
• Strutture residenziali e “appartamenti per l’abitare supportato”
• REMS
• Strutture residenziali psichiatriche non inferiori a 30 posti letto per i trattamenti sanitari protratti di persone affette da malattia mentale.

Il Giudice Tutelare deve sempre essere informato e coinvolto del provvedimento con cui il Sindaco dispone un t.s.o.; se il Giudice Tutelare non convalida il provvedimento, il t.s.o. cessa. Il Sindaco, a sua volta può ricorrere in Tribunale contro la revoca del t.s.o. disposta dal Giudice Tutelare. Ne segue il processo in Tribunale. Anche il Presidente del Tribunale può revocare il t.s.o. entro 10 giorni dalla richiesta di sospensione, il Tribunale decide in Camera di Consiglio, sentito il Pubblico Ministero. I ricorsi e i successivi provvedimenti sono esenti da imposta di bollo e la decisione del processo non è soggetta a registrazione.

Si prevede che, se il paziente è straniero o apolide, ne vada data comunicazione al Ministero dell’Interno o al consolato competente, tramite il Prefetto.

Se il t.s.o. ospedaliero supera i 7 giorni, il “medico responsabile del servizio psichiatrico della ASL” deve motivarne le ragioni “indicando la data presumibile del trattamento stesso” che andrà a svolgersi nella struttura psichiatrica per i trattamenti protratti.

Il Sindaco, il Giudice Tutelare, il Sanitario sono tenuti ad essere continuamente informati e aggiornati sull’evolversi del trattamento.

Il “cuore” del disegno di legge Marin è quindi la proposta di “t.s.o. lungo” per pazienti affetti da malattie mentali e pericolosi da attuarsi in strutture residenziali psichiatriche con più di 30 posti letto (non è fissato un limite superiore) afferenti ai Dipartimenti di psichiatria. Parlo di “Dipartimenti di psichiatria”, perché nel testo del d.d.l. 656 la locuzione “salute mentale” è usata solo una  volta, una scelta lessicale che la dice lunga sulle opzioni e sulle finalità della sen. Marin. Il “t.s.o. lungo” attiva una fitta e complessa corrispondenza fra medico psichiatra, Sindaco e Giudice tutelare; in caso di contrasto si arriva all’intervento del Presidente del Tribunale e ad un processo.

Le  motivazioni che stanno alla base dell’iniziativa legislativa della sen. Marin sono tutte rappresentate ne Il bisogno di un luogo di cura[2] di Mario Di Fiorino, Francesco Ungaretti e della stessa Raffaella Marin. Nel libro si contesta il peso assegnato dalla legge 180/78  alla dimensione “sociale” nella causalità e nell’evoluzione dei disturbi mentali, si sottolinea la centralità dell’approccio “clinico”, ma soprattutto si respinge la tesi per cui siano le  stesse istituzioni psichiatriche a causare danni ai pazienti.  Di qui l’importanza e la necessità di poter disporre di strutture pubbliche con posti letto di degenza psichiatrica non-ospedaliera, in regime di t.s.o., per consentire trattamenti appropriati a favore di chi ne avrebbe bisogno, e per tutto il tempo necessario, vale a dire il paziente psicotico, quello “non responder” e/o “non compliant”, con sintomi residuali persistenti ed episodi recidivanti ad alta frequenza. La necessità di  dotare i servizi psichiatrici di tali strutture nasce dal fatto che oggi l’assistenza  psichiatrica in Italia dispone sì di un grande numero di posti letto in residenze, protette o assistite, private o pubbliche, che però “non riescono spesso a trattenere i malati non collaborativi”.

Se quarant’anni fa la legge 180 è stata frutto della critica dell’emarginazione e delle pratiche di custodia,  nel dibattito contemporaneo sarebbero tornate prepotenti, invece, la questione della pericolosità e dell’esigenza di protezione sia del paziente che della comunità: e il compito di protezione appartiene allo psichiatra:

“Osservando i corsi e i ricorsi della nostra storia recente vediamo che il pendolo, dopo aver compiuto la sua oscillazione verso il polo della difesa dei diritti di libertà di scelta e di autonomia, torna a riconsiderare, in chiave beneficiale, il polo del diritto all’accoglienza, alla protezione e al contenimento”[3].

Andrebbero quindi riconsiderati  e contemperati i differenti diritti in gioco: il diritto alla libertà di cura ma anche alla protezione. Lo psichiatra ha il dovere di valutare concretamente il consenso di una persona affetta da un disturbo mentale, il grado di consapevolezza di malattia e la percezione che il paziente ha degli altri. E l’Italia dovrebbe quindi dotarsi, come ogni altro paese nel mondo, di strutture pubbliche per assolvere al dovere di cura dei pazienti più problematici.

Ma le argomentazioni che sorreggono il disegno di legge non si limitano ad una polemica decennale  contro il movimento anti istituzionale e la psichiatria di comunità italiane; esse ambiscono ad adeguare, infatti, l’assistenza psichiatrica italiana a finalità e standard che potremmo definire “atlantici”, in quanto attenti soprattutto a quello che accade fra le due sponde dell’Oceano e nell’Europa continentale.  Questo però come sola proclamazione di principio, perché poi se si va a vedere in particolare nella bibliografia allegata  a Il bisogno di un luogo di cura non c’è traccia della complessità della discussione in corso da tempo negli organismi internazionali, nelle associazioni professionali, anche fra importanti esponenti della “psichiatria atlantica”: cito per tutti il recentissimo e interessantissimo testo curato da Dinesh Bhugra, Allan Tasman, Soumitra Pathare, Stefan Priebe, Subulade Smith, , John Torus, Melissa Arbuckle  sulle sfide dell’assistenza psichiatrica per il XXI° secolo della World Psychiatric Association – Lancet Commission on the future of psychiatry[4].

La bibliografia allegata  a Il bisogno di un luogo di cura, e quindi al disegno di legge Senato 656, è non solo assai povera di voci italiane, ma anche parziale, poco aggiornata nella preponderante parte internazionale.

Porto ad esempio il mancato riferimento a:

–          le importanti elaborazioni del Comitato Nazionale per la Bioetica quali il parere Psichiatria e salute mentale: orientamenti bioetici (Novembre 2000); il parere  La Contenzione: problemi bioetici (23 aprile 2015) nelle cui conclusioni si denuncia la generale carenza di attenzione nei confronti della contenzione, e in particolare della contenzione meccanica;  il parere La cura delle persone con malattie mentali: alcuni problemi bioetici(Settembre 2017) in cui il CNB ribadisce la necessità di superare la contenzione e promuovere una cultura della cura rispettosa dei diritti e della dignità delle persone, in specie le più vulnerabili e sollecita la messa a punto di programmi per il superamento della contenzione che agiscano sui modelli organizzativi dei servizi e sulla formazione del personale;

–          il Piano di azioni nazionale per la salute mentale della Conferenza Regioni  e Province autonome (24 gennaio 2013) con i relativi documenti operativi;

– il Documento “Contenzione fisica in psichiatria: una strategia possibile di prevenzione” del 29 luglio 2010 della Conferenza delle Regioni e delle Province Autonome, che giudica  la prevenzione della contenzione nei luoghi di cura una condizione di garanzia dell’efficacia delle cure, perché la contenzione è un atto anti terapeutico che rende più difficile la cura; il Documento sulla contenzione meccanica, approvato dalla stessa Conferenza e inviato il 9 dicembre 2017 alla Commissione per la tutela e la promozione dei diritti umani presieduta da Luigi Manconi.

E ancora, la bibliografia non prende in considerazione:

–          la Dichiarazione conclusiva della Conferenza di Helsinki dei Ministri della Sanità dei 52 Stati della Regione Europea OMS (2005)  e la Risoluzione Bowis del Parlamento Europeo(2006) che hanno richiamato al rispetto dei diritti umani delle persone malate di mente, fra cui fondamentale è quello all’autonomia, fino a chiedere ai governi di “introdurre o rafforzare leggi o regolamenti che garantiscano gli standard di cura ponendo fine agli interventi inumani e degradanti”.

–          La  Convenzione sui diritti delle persone con disabilità approvata dall’Assemblea generale ONU il 13 dicembre 2006, il primo grande trattato del XXI° secolo sui diritti umani.

Tali documenti sono frutto di una discussione e di un confronto cui da decenni partecipano non solo quelli che gli estensori del d.d.l. 656 definirebbero fanatici, irresponsabili antipsichiatri basagliani, ma associazioni di psichiatri, famiglie e utenti, operatori della salute mentale, Governi nazionali e locali, O.M.S. Tutti sottolineano il legame fra efficacia terapeutica e rispetto della dignità della persona per cui il  mancato rispetto dei diritti è anche fattore di aggravamento della patologia psichica, il riconoscimento dell’autonomia della persona è volano di un intervento terapeutico efficace e il rispetto della persona è misura della qualità professionale degli operatori[5].

Nel testo della sen. Marin non vi è traccia né di dubbi né di inquietudine al riguardo: ci si ferma a pretendere che l’amministrazione della Giustizia  lasci carta bianca agli psichiatri nella gestione delle vite dei “pazienti difficili”  da confinare in appositi spazi di almeno 30 posti letto, per tempi tutti da definire lasciati alla valutazione dello psichiatra. Con il che e con le procedure previste, pare raccomandabile che un folto stuolo di avvocati accompagni permanentemente tutti gli attori in scena: gli psichiatri, i Sindaci e i cittadini con diagnosi psichiatrica, ancorché di difficile governo.

Da ultimo, e non poteva essere diversamente data l’appartenenza politica della sen. Marin, il d.d.l.  assegna un ruolo importante al Ministro dell’Interno – almeno finché sarà Salvini?-  che dovrebbe diventare il decisore dei luoghi e dei modi di cura, nonché dei destini  degli stranieri e degli “apolidi” (i migranti irregolari?)  da rimpatriare, espellere, cacciare da qualche altra parte, lontano dall’Italia. Con il che, allontanando le persone di “razza”, lingua e nazionalità diverse dalla nostra, la gente che non si riesce a capire, avremmo risolto brillantemente tutti i problemi derivanti dalla diffusa, profonda   ignoranza di nozioni di etnopsichiatria fra gli operatori della salute mentale italiani.

La senatrice Raffaella Marin  è psicologa e responsabile scientifica del centro I.D.E.A. (Istituto di ricerca e prevenzione per Depressione e Ansia) di Trieste.

Luigi Benevelli

Mantova, 19 marzo 2019

www.news-forumsalutementale.it

[1] La senatrice Marin è segretario della XII Commissione Igiene e Sanità del Senato e membro della Commissione parlamentare per l’infanzia e l’adolescenza.

[2] La vela, 2018

[3] Cassano GB, Di Fiorino M., L’imperativo etico di imparare dalle esperienze. In: Munizza C, ed. Salute Mentale e Diritti. Problemi e percorsi di tutela. Torino: Centro Scientifico Internazionale 2003, pp. 57-64.

[4] «The Lancet. com/psychiatry» , vol. 4, ottobre 2017, pp. 775-818.

[5] Sull’argomento v. in particolare le mie recenti note di commento alla deliberazione  Linee guida ed istruzioni operative circa interventi sanitari di contenzione meccanica in psichiatriadell’Azienda Sanitaria Unica Regionale (ASUR) delle Marche, adottata nel novembre 2018 scorso, in cui il legare i pazienti è definita “atto sanitario assistenziale”, “indispensabile”, in«Appunti», 2019, 227, pp. 19-23.