Salute per tutti, una storia che ci riguarda

Salario, salute, diritti, occupazione è il titolo della manifestazione in programma sabato 19 ottobre a Roma in piazza del Popolo alle ore 10. Chiara Giorgi ricostruisce in un libro conquiste e passi indietro nel settore della sanità dal 1978 ai tagli e alla privatizzazione di oggi .

La salute è una questione centrale per la vita delle persone, per la società e la politica; ma la sanità pubblica italiana attraversa tempi davvero difficili.

La salute unisce una condizione personale – il benessere, la qualità della vita –, e una dimensione collettiva: i rischi di malattie che sono condivisi, l’interdipendenza reciproca, il vivere comune, le strutture con cui si organizzano i sistemi sanitari. La tutela della salute è caratterizzata da una forte dimensione di cura, solidarietà e responsabilità, che investe l’etica e l’immagine stessa delle professioni sanitarie, impegnate a coniugare conoscenze scientifiche e attenzione per le persone.

Guardando alla storia del paese, questi diversi elementi – individuali e collettivi – si sono intrecciati con risultati significativi per la salute della popolazione, e un ruolo centrale è stato svolto dai processi sociali e politici che hanno dato risposte ai bisogni di salute. Una delle più importanti conquiste è stata la realizzazione del Servizio sanitario nazionale (SSN). Nato dalle trasformazioni e dai conflitti degli anni Sessanta e Settanta, esso ha segnato il momento di maggiore qualificazione democratica e universalista del welfare italiano; strumento essenziale per rendere effettivo il diritto universale alla salute, diritto sociale e di libertà insieme, sancito dalla Costituzione italiana. L’istituzione e la fisionomia originaria del servizio sanitario hanno permesso di superare le diseguaglianze sociali e territoriali presenti nell’assetto precedente, di garantire attività e servizi di cura nell’interesse di ogni singola persona e della collettività. 

La capacità preventiva, protettiva e di cura della sanità pubblica, accessibile a tutti, ha garantito rilevanti miglioramenti nelle condizioni di salute e nell’aspettativa di vita, arrivata nel 2023 a oltre 83 anni. 

È per questo che Salute per tutti è il titolo di questo libro, inteso come “salute per tutte le persone”, tenendo conto delle condizioni singolari di ciascuna persona, a cominciare dalla differenza sessuale.  

La promozione della salute e il SSN sono stati improntati ai principi dell’uguaglianza sostanziale, rispondendo a vecchi e nuovi bisogni di salute, alla loro complessa dimensione, fondandosi sui criteri redistributivi e solidaristici del welfare.

Gli sviluppi degli ultimi anni hanno allontanato sempre più il paese da queste prospettive. Di recente la denuncia delle difficoltà è venuta dalla relazione per l’apertura dell’anno giudiziario 2024 della Corte dei Conti, che ha parlato di «crisi sistemica» per la sanità italiana, accentuata dalla “fuga” del personale, non adeguatamente remunerato. Mancano le garanzie per la popolazione di «un’effettiva equità di accesso» alle prestazioni e cure sanitarie, con gravi conseguenze sulla salute delle persone e una «pesante» crescita della spesa privata. Questa tendenza, secondo la Corte dei Conti, «appare lenta ma costante: da un Servizio Sanitario Nazionale incentrato sulla tutela del diritto costituzionalmente garantito, a tanti diversi sistemi sanitari regionali, sempre più basati sulle regole del libero mercato».

Analoga preoccupazione è stata espressa nell’aprile 2024 dal documento Non possiamo fare a meno del servizio sanitario pubblico, firmato da alcune delle figure più prestigiose del mondo scientifico e medico, tra cui il premio Nobel Giorgio Parisi, per chiedere al governo di Giorgia Meloni un finanziamento della sanità pubblica adeguato agli standard europei, in modo da mantenere i risultati che il SSN ha sinora ottenuto nella tutela della salute.

La “salute per tutti” è messa in pericolo dai cambiamenti avviati da tempo in Italia e nel contesto globale, con la riorganizzazione del capitalismo sul modello neoliberale, che hanno portato a una profonda inversione di rotta. Si è assistito a un lento ma sistematico arretramento delle visioni e delle politiche per la sanità pubblica e universale, le cui gravi conseguenze sono state drammaticamente messe in luce dalla pandemia da Covid-19, che agli inizi del 2020 ha colpito l’Italia per prima in Europa. I limiti emersi nel servizio sanitario pubblico sono derivatidal suo depotenziamento, dallo spazio lasciato alla sanità privata, dall’indebolimento della prevenzione e dei servizi territoriali, che avevano informato la fisionomia originaria del SSN. La pandemia sembrava aver riportato al centro dell’attenzione pubblica il diritto alla salute, fisica e psichica, individuale e collettiva.  In questa chiave, essa poteva essere l’occasione per tornare a potenziare l’assetto sanitario italiano sotto più profili, compreso quello essenziale delle attività di prevenzione e delle cure primarie. I recenti sviluppi mostrano invece come la direzione intrapresa negli ultimi tempi sia tutt’altra.

Di fronte a sfide così importanti, questo volume ricostruisce una storia della salute e della sanità in Italia, riflette sul percorso compiuto nel paese e a livello internazionale dagli anni Quaranta sino a oggi. Dall’esordio del welfare state europeo, che segnò l’affermazione del diritto alla vita in buona salute quale obiettivo di nuove politiche sanitarie pubbliche, e dalla nascita dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, agli odierni arretramenti della politica sanitaria e ai processi di privatizzazione in corso.

Una storia della salute e della sanità consente di mettere a fuoco le dinamiche sociali e politiche italiane, di far luce sui grandi divari tra Nord e Sud e tra i diversi territori, sulle continuità e rotture che hanno accompagnato le vicende del paese, sui conflitti che lo hanno attraversato rispetto alle condizioni di vita e di lavoro, sul protagonismo dei soggetti sociali, sulla capacità di risposta delle forze politiche e sindacali, come delle istituzioni, sul peso delle scelte operate a livello economico, sui rapporti tra attività pubbliche e attività private. Si tratta di una ricostruzione che da un lato è parte integrante della storia dell’Italia repubblicana e dall’altro riflette le traiettorie più complessive delle politiche per salute a livello mondiale.

Il percorso del libro, da un decennio all’altro, dà conto del contesto internazionale e dei dati sullo stato di salute della popolazione, della situazione epidemiologica e demografica, della spesa sanitaria effettuata, dei servizi offerti, del personale sanitario, e di altri aspetti di rilievo.

Il primo capitolo, dedicato al periodo tra la fine della seconda guerra mondiale e gli anni Sessanta, presenta il quadro ereditato dal fascismo – “la giungla delle mutue” e il ruolo di alcuni grandi enti previdenziali –, le radicali novità introdotte dalla Costituzione, i limitati tentativi di aggiornamento delle politiche, i conflitti sociali legati alla trasformazione industriale del paese, alla questione della salute negli ambienti di lavoro e al ruolo del movimento operaio.

Il secondo capitolo, dedicato agli anni Settanta, collega le trasformazioni del paese alle questioni della salute. Ricostruisce gli sviluppi che hanno portato al rinnovamento dei saperi, delle pratiche medico-sanitarie e delle relazioni di potere. Analizza come le spinte alla promozione della salute investirono i rapporti sociali di produzione e riproduzione, le contraddizioni di classe, l’assetto istituzionale, i nodi della cittadinanza democratica. La salute, come ambito di vita e di cura, divenne durante questo decennio il terreno di lotte, mobilitazioni e sperimentazioni, in particolare da parte del movimento operaio e del femminismo. Esse incisero tanto sulla definizione di nuove politiche per la salute, quanto sulla riformulazione dei saperi a partire dalla partecipazione collettiva. Un’attenzione particolare è dedicata alla ricostruzione del complesso processo che ha condotto alla nascita del SSN, considerando il dibattito politico e scientifico, il modello organizzativo e gli assetti istituzionali emersi.

Il terzo capitolo, ripercorre la svolta subentrata nelle politiche sanitarie internazionali dagli anni Ottanta, con la messa in discussione dell’approccio universalista e l’affermazione di modelli selettivi e aziendalistici. Proprio quando in Italia occorreva consolidare il nuovo assetto sanitario, l’intervento dello Stato venne riconfigurandosi, con l’allargamento delle logiche di mercato e profitto, e la privatizzazione di attività sanitarie e di cura. Vengono inoltre analizzati i problemi di realizzazione del SSN, le difficoltà operative e di reperimento delle risorse, nel contesto della ridefinizione delle politiche di welfare di quel decennio. Tuttavia, in parallelo, emergono nuove iniziative sociali sulla salute volte a mettere l’accento sulla qualità dei servizi, sulla partecipazione, sul protagonismo dei cittadini, delle persone, dei pazienti, anche nella vicenda dell’epidemia di Aids.

Nel quarto capitolo si seguirà l’altalena degli anni Novanta che ha visto dapprima, con gli interventi del 1992, una messa in discussione degli obiettivi di uguaglianza, universalismo e uniformità territoriale, e poi, con la riforma del 1999, il tentativo di tornare a quei principi costitutivi, combinandoli con il nuovo quadro delle autonomie regionali e aziendali affermatosi durante questo periodo. 

Nell’ultimo capitolo, dedicato agli anni Duemila, si ripercorrono le modifiche istituzionali, con il ruolo crescente assegnato alle Regioni, il contesto economico caratterizzato da crisi finanziarie e da vincoli europei alla spesa pubblica, e le scelte politiche che hanno condotto a ridimensionare il servizio pubblico, ad allargare gli spazi e le risorse per le attività private, estendendone le modalità operative anche nelle strutture pubbliche, accentuando le disuguaglianze di salute e le disparità territoriali.

È questa la fotografia finale, di poco precedente la pandemia da Covid-19, segnata da più contraddizioni: una sanità pubblica che mantiene un ruolo chiave ma è gravemente depotenziata, una politica che registra un forte arretramento e frammentazione a scala regionale, una crescita del modello privato e delle logiche di profitto, un’espansione della finanza e delle assicurazioni, un’accentuazione della selezione nell’accesso alle cure, un consolidamento del paradigma aziendale, con approcci “prestazionali” e cittadini ridotti a meri consumatori di servizi. Le questioni della prevenzione e dei servizi territoriali risultano emblematiche delle sfide che la sanità si trova oggi ad affrontare

In tutto il volume viene riservata particolare attenzione alle dinamiche territoriali e al ruolo delle Regioni e degli enti locali nella sanità italiana, sino alle spinte verso la differenziazione e l’introduzione dell’autonomia regionale differenziata che hanno gravemente compromesso le istanze solidaristiche. Altrettanta attenzione verrà rivolta alle disuguaglianze di salute, al loro andamento nel tempo, alle cause ed effetti, alle dinamiche strutturali. 

La storia della salute e della sanità è anche una storia dei servizi pubblici e collettivi, delle relazioni fra personale medico e pazienti e, al fondo, di quelle fra istituzioni e cittadini, tra diritti, doveri e bisogni. Essa è una storia dei profondi nessi che legano la salute fisica a quella mentale, le condizioni sociali e la qualità dell’ambiente. Questi diversi temi sono intrecciati nella ricostruzione storica qui offerta, senza pretese di esaurire la complessità di questioni così articolate. La chiave interpretativa che è stata privilegiata resta quella delle vicende politiche, economiche e sociali. 

L’orizzonte dell’analisi è una visione sistemica della sanità, volta a rimettere la salute al centro del cambiamento sociale, politico e culturale, non relegandola a un tema di settore o a un ambito specialistico. 

La salute ha rappresentato in più stagioni un terreno di conflitto in cui le esigenze sociali e le mobilitazioni hanno portato a sperimentare nuove soluzioni e servizi collettivi di welfare. Ambito costitutivo della vita umana, la salute resta un terreno fondamentale per offrire risposte alle istanze di uguaglianza e di libertà. Tale prospettiva mette al centro il benessere delle persone, l’esigibilità dei diritti, il soddisfacimento di bisogni individuali e collettivi, la solidarietà e l’interdipendenza, la dignità umana, le domande di giustizia sociale. 

Occorre tenere insieme la salute fisica, psichica e ambientale, i terreni della produzione e riproduzione sociale, la qualità delle relazioni e dei servizi. Come osservava agli inizi degli anni Settanta uno dei protagonisti di questa storia, Giulio A. Maccacaro, «decidere quale posto spetti alla salute in una scala di priorità è un atto che qualifica non tanto, funzionalmente, un servizio sanitario quanto, politicamente, una società».

La tenuta, il potenziamento e la riqualificazione di un servizio sanitario pubblico – senza discriminazioni di accesso, finanziato attraverso la fiscalità generale progressiva, volto a intervenire sui numerosi determinanti di salute – dipendono dalle scelte che a livello nazionale, europeo e internazionale si compiranno. Ma sono altrettanto importanti una spinta culturale e politica a cui può contribuire una maggiore conoscenza delle vicende storiche e la consapevolezza del rilievo che ha avuto storicamente l’impegno collettivo per una “salute per tutti”.

Chiara Giorgi

17/10/2024 https://sbilanciamoci.info

Chiara Giorgi, ‘Salute per tutti. storia della sanità in Italia dal dopoguerra a oggi’, Laterza, 2024