Sanità disperanza. Sabotatori della salute

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Le forze politiche della sinistra e del movimento operaio e democratico, le organizzazioni sindacali confederali e di base, i movimenti per il diritto alla salute e gli operatori sanitari devono sapere che gli eventi dei prossimi mesi saranno dominati dal Piano Nazionale di Rinascita e Resilienza (PNRR), dal Documento dell’ Agenzia Nazionale dei Servizi Sanitari regionali (AGENAS: un Ente pubblico, istituito nel 1993 come organo tecnico-scientifico del Servizio Sanitario Nazionale-SSN, che svolge attività di ricerca e di supporto nei confronti del Ministro della salute e delle Regioni gestito da entrambi), per ora in bozza ma pubblicato nelle versioni di giugno e ottobre 2021 da Quotidiano sanità (e ampiamente anticipato dal n. 45/2021 della rivista dell’AGENAS, Monitor), dal Documento di Economia e Finanza (DEF), dalla Nota di Aggiornamento al DEF (NADEF) e dal dal Disegno di Legge “Concorrenza”. E’ in arrivo una tempesta perfetta per operatori sanitari e utenti.

Un riordino a “invarianza di sistema” nel disegno “neo-liberale” con i soldi pubblici.

Con una vista d’insieme si tratta di un disegno organico di riordino del SSN a “invarianza di sistema” (Ivan Cavicchi, Il riformista che non c’è. Le politiche sanitarie tra invarianza e cambiamento, 2013) che prescinde inoltre da una modifica legislativa della normativa vigente.

Un riformar facendo che ne lascia inalterate le variabili indipendenti:l’ospedale e il medico di medicina generale (MMG), i pediatri di libera scelta (PLS) e la specialistica ambulatoriale convenzionata, che non sono operatori dipendenti e che nei bilanci regionali figurano sotto la voce:” acquisizione di beni e servizi” come tutto il settore privato accreditato (cliniche, RSA, lungodegenze, Hospice, riabilitazione, assistenza domiciliare)e le esternalizzazioni (CUP, mensa, lavanolo, manutenzione, informatica, operatori a partita IVA, ecc.).

La L. n. 833/1978, istitutiva del SSN, il D.Lgs. n. 502/1992 (Aziendalizzazione con F. De Lorenzo) e il debole e insufficiente D.Lgs. n.229/1999 (R. Bindi Ministra della salute del primo Governo Prodi, ma che con Rifondazione comunista e il PDS, che aveva sconfitto il centrodestra di Berlusconi, portando per la prima volta i comunisti al Governo nazionale del Paese dopo il Governo Parri nel 1945), vengono inserite nella cornice neo-liberale e centrista del nuovo quadro sociale e politico italiano sostenuto da ingenti finanziamenti europei.

L’intento è chiaro: depurare il SSN da quell’aspetto costituzionale di “riforma di struttura”,”elemento di socialismo”, come sosteneva il PCI o “obiettivo prefigurante” (tesi de il manifesto del 1972), che la sinistra aveva ottenuto in due decenni di lotte operaie e studentesche a cavallo del lungo Sessantotto italiano.

Una spallata finale che arriva dopo anni di definanziamento,cui hanno contribuito ampiamente anche governi di centrosinistra nazionali e regionali, e il “fiscal compact“ introdotto in Costituzione del Parlamento in ossequio ai parametri dell‘UE di Maastricht.
D’altronde nel suo discorso di insediamento M. Draghi, alfiere del pensiero neo-liberale, non ha citato a caso Cavour, e i partiti che lo sostengono (PD, Lega, 5Stelle) sono ormai tutti nell’orbita liberale seppure con declinazioni diverse tra loro. Liberali con i soldi pubblici.

Blocco delle assunzioni e riduzioni di posti letto aggirati con il falso in bilancio delle spese per beni servizi.

Tra 2010 e 2019 sono stati chiusi 173 ospedali e 837 strutture di assistenza specialistica ambulatoriale e il personale sanitario è diminuito di 42 mila unità (tranne alcune Regioni), mentre è cresciuto il settore privato.

La NADEF è chiara: “l’incidenza maggiore della spesa sanitaria rispetto al totale delle spese correnti della Pubblica Amministrazione (P.A.) calcolate a legislazione vigente (14,5%) si registra nel 2021 (anno di picco di spesa legata alll’epidemia), con un valore assoluto dell’aggregato pari a 129.449 milioni di euro, con successivi valori decrescenti fino a tutto il 2023.

In rapporto al PIL, la spesa sanitaria si attesta ad un valore del 7,5% nel 2020, per poi progressivamente calare a legislazione vigente fino al 6,1% nel 2024.

In termini di variazioni percentuali, a legislazione vigente, la spesa sanitaria registra un incremento di ben 4,8% nel 2021, per ridursi del 2,9% nel 2022 e proseguire la discesa anche nel 2023 (-1,7%)” (Fonte: Dossier del 4/10/2021 Doc. LVII, n. 4-bis
del Servizio studi del Senato della Repubblica e della Camera dei deputati).

Il blocco delle assunzioni che ormai vige da molti anni nella P.A.e nel SSN è stato costantemente aggirato spostando la spesa dalla voce “personale” a quella per “acquisizione di beni e servizi” (accreditato, convenzioni, esternalizzazioni, contratti atipici): un falso in bilancio legalizzato.

Servizio o Sistema? Dalla shock economy alla white economy.

Sappiamo inoltre che i finanziamenti al SSN non vanno solo al SSN pubblico ma, per oltre la metà,al privato accreditato e alle esternalizzazioni, vanificando così ogni aumento, che anzi è richiesto a gran voce anche dal privato,mentre le assicurazioni sostitutive, ormai previste in molti CC.NN.LL., sono la nuova frontiera del capitale finanziario che investe nella “white economy”.

Quando si usa la parola Sistema, al posto di Servizio in SSN, si dimentica che non è solo un errore (la parole Servizio ha una valenza etica che la parola Sistema non ha), ma è proprio la logica cui spinge il pensiero unico neoliberale dominante: il SSN e il privato accreditato fanno “Sistema” (come ormai sulla carta intestata e le targhe della Regione Lazio).

Come recita il Dossier sopra citato la NADEF: “Rispetto al percorso programmatico di finanza pubblica individuato nella Nota, si dovra? attendere, in campo sanitario, l’attuazione degli investimenti in ricerca e innovazione individuati nel PNRR per la Sanita?”.

Infatti sono gli ingenti finanziamenti per la Missione 6 del PNRR (per quanto inferiori rispetto a quelli previsti in un primo momento) a fornire un quadro complessivo del progetto di ristrutturazione “invariante” del SSN “destinandovi 7 miliardi di euro, – ai quali si aggiungono 1,50 miliardi di risorse React EU e 0,50 miliardi di risorse afferenti al Fondo complementare – agli interventi nell’ambito dell’assistenza territoriale sanitaria, con l’obiettivo di cui alla Componente 1 “Reti di prossimità, strutture e telemedicina per l’assistenza sanitaria territoriale” :Case e Ospedali di Comunità, Centrali operative territoriali, telemedicina, con una particolare attenzione ai pazienti cronici e fragili (over 65), per il quale la Nota di aggiornamento al DEF in esame prevede un disegno di legge collegato alla decisione di bilancio recante misure di attuazione del Patto per la salute 2019-2021 e per il potenziamento dell’assistenza territoriale” (op.cit.).

“Ulteriori obiettivi afferenti alla seconda componente di Missione per avviare il completamento del processo di modernizzazione del SSN, sono l’innovazione tecnologica del sistema sanitario, con risorse complessivamente pari a 7,4 miliardi (l’85,4% circa del totale pari a 8,6 miliardi), oltre la formazione dei sanitari e medici e la ricerca sanitaria, cui sono destinati 1,26 miliardi. A queste risorse si affianca la previsione di riforma degli IRCCS (Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico) per la quale non sono previsti oneri a carico della finanza pubblica, la quale rappresenta il collegamento tra l’obiettivo dell’innovazione nel campo della salute e la ricerca sanitaria, da attuare, come previsto nella Nota, attraverso un disegno di legge delega per il riordino della disciplina di tali istituti “(op.cit.)

Si noti che sono previste 21 future norme legate alla Legge di bilancio quindi non impugnabili con Referendum (non possibile su norme finanziarie) tra cui i DD.DD.LL. (Disegni di legge) per: 1) l’aggiornamento e il riordino della disciplina in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro; 2) recante misure di attuazione del Patto per la salute 2019-2021 e per il potenziamento dell’assistenza territoriale; 3) il Sistema degli interventi a favore degli anziani non autosufficienti; 4) la legge quadro per le disabilità; 5) delega recante principi e criteri direttivi per il riordino della disciplina degli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico di diritto pubblico; 6) disposizioni per l’attuazione dell’autonomia differenziata di cui all’articolo 116, comma 3, della Costituzione.

L’epidemia da Covid-19 non ha fatto altro che far esplodere le contraddizioni già presenti nel SSN e, come già nella pestilenza del ‘400 che con la decimazione della popolazione determinò l’aumento del costo della forza lavoro con importanti cambiamenti nell’economia dell’epoca,così la pandemia innesca quella che N.Klein ha definito “Shock economy” (2007), il capitalismo dei disastri, tattica del capitalismo contemporaneo: approfittarsi di uno stato di shock politico, sociale o economico per effettuare un cambiamento rapido, permanente ed irreversibile nella società.

L’Autonomia regionale differenziata:questione meridionale.

Quest’ultimo punto è il più preoccupante perché sancirebbe in una legge di bilancio l’Autonomia regionale differenziata,che con l’accordo tra le Regioni Emilia-Romagna, Lombardia e Veneto con il Governo Gentiloni (e il tacito assenso delle altre) e dopo la riforma del titolo V della Costituzione (2001 Governo di centrosinistra G. Amato- F.Bassanini e in cui la sinistra era presente con i ministri L. Turco e C. Salvi dei DS, K. Belillo del PDCI, E. Letta, P.L. Bersani, S. Mattarella), sancirebbe i 21 Servizi sanitari già esistenti,quante sono le Regioni in Italia,con il divario Nord-Sud presente fin dalla L.n. 833/1978 e la forma di finanziamento iniqua basata sulla quota capitaria pesata per età, che favorisce il “turismo sanitario” indebolendo ulteriormente economicamente le Regioni meridionali con trasferimento dei corrispettivi di spesa delle prestazioni erogate al Nord alle regioni settentrionali.

Per questo la riforma strisciante ad “invarianza di sistema” prevista dal PNRR non dice che la medicina del territorio e la prevenzione sono state vittime della carenza di personale,del gigantismo delle mega ASL e di enormi Distretti ben diversi da quelli della L. n.833/1978 (20-40.000 abitanti), oberati dal proliferare delle competenze istituzionali e amministrative,senza la salute mentale la prevenzione organizzate in Dipartimenti autonomi,si sono dimostrati insufficienti di fronte al progressivo invecchiamento della popolazione con aumento delle patologia e l’enorme balzo dell’offerta farmacologica,diagnostica ed elettromedicale,mentre l’ospedale,trasformato azienda autonoma, rimaneva immutato nelle sue ormai millenarie linee fondamentali così come la medicina di famiglia cristallizzata dal suo corporativismo.

Salute o comunità? Il trickle down del PNRR: ingegneria istituzionale calata dall’alto.

Ma qual è la risposta del PNRR? La Casa della comunità (CdC) che dai documenti AGENAS non sembra differire dalla Casa della salute (CdS), se non nel nome, ma sorvola sui risultati delle Case della salute fotografati impietosamente sempre in un Dossier del Servizio Studi della Camera dei Deputati (Relazione sullo sviluppo delle Case della Salute e degli Ospedali di Comunità nelle regioni italiane, 2020): “La Casa della salute è stata prevista dalla legge Finanziaria 2007 (Legge n. 296 del 2006 – Art. 1, comma 806, lett. a) secondo Governo Prodi, Ministra della salute L. Turco) che ha indirizzato specifiche risorse, pari a 10 milioni di euro, per la sperimentazione del modello assistenziale CdS. Con il Decreto del Ministero della Salute del 10 luglio 2007 sono state poi emanate linee guida per l’accesso al cofinanziamento ai fini della sperimentazione progettuale delle CdS quali strutture polivalenti in grado di erogare in uno stesso spazio fisico prestazioni socio-sanitarie integrate ai cittadini”.

Tuttavia si dimentica che l’idea della CdS nasce con G. A. Maccacaro in un suo scritto del 1975 “Unità sanitaria come sistema”, in cui la CdS era in il luogo di partecipazione dei cittadini in un Distretto di piccole dimensioni.

Di fronte al gigantismo di ASL e Distretti inaugurato in Toscana con le Aree vaste, B. Benigni in un convegno del Sindacato Pensionati CGIL, le ripropone in quel contesto regionale come risposta a quel gigantismo e come strumento di riforma delle Cure primarie della medicina di famiglia (SPI CGIL, B. Benigni,La casa della salute, un’idea semplice,2004).

Il Ministero della salute non ha mai prodotto una riga sull’esperienza delle CdS come sull’assistenza domiciliare.

Per capire come si passa dalle CDS alla CdC bisogna leggere nei tipi della casa editrice Deriveapprodi ben due libri pubblicati sulle CdS, dove, in una collana di riferimento per l’area “antagonista” si ritrovano cattolici, la Federazione Italiana Aziende Sanitarie e Ospedaliere (FIASO) e la Bocconi che,riprendendo il nome dell’ associazione “Prima la comunità”, Presieduta da Don V. Colmegna cui partecipa L. Turco,lancia il nuovo marchio (Famiglia cristiana 31/12/2020) più ambiguo ma consono al terzo settore no profit. Un caso? In finanziamenti del PNRR per le CdC sono solo per ristrutturazioni (o acquisto?) di strutture pubbliche e senza assunzioni di personale nel SSN è molto probabile che le CdC siano oggetto di interesse del privato, dai MMG organizzati in società al privato sociale.

Inoltre gli Ospedali di comunità si prestano ad accordi con il privato accreditato e le “centrali operative territoriali”, invenzione priva di razionale scientifico, dibattito culturale o sperimentazione a monte, sembrano la struttura che apre la strada ad una ingegnerizzazione informatica dei servizi, un “numero verde” ASL che smista la domanda più che prenderla in carico, pensata per un cittadino consumatore abituato a comprare oggetti e prestazioni su internet.

Quindi una riforma di fatto del SSN, senza dibattito parlamentare e confronto con le parti sociali, tecnocratica, verticistica e autoritaria:ingegneria istituzionale calata dall’alto.

In fondo la filosofia dell’intervento finanziario statale del PNRR è quello dello “sgocciolamento” (trickle down) dalle tasche delle aziende private, pur di evitare le assunzioni nel pubblico, al lavoro precario, sottopagato e ricattato nel privato.

Le bombe a orologeria della L. 833/1978 e la “rimutualizzazione “ del SSN.

E infine il DDL “Concorrenza” che rimanda a sua volte a Decreti legislativi (D.Lgs.) delegati, norme che verranno adottate cioè senza discussione parlamentare e per cui la “richiesta di accreditamento da parte di nuove strutture o per l’avvio di nuove attivita? in strutture preesistenti, l’accreditamento può essere concesso in base alla qualità e ai volumi dei servizi da erogarsi, nonchè sulla base dei risultati dell’attività eventualmente già svolta, tenuto altresì conto degli obiettivi di sicurezza delle prestazioni sanitarie” mentre i “soggetti privati…sono individuati, ai fini della stipula degli accordi contrattuali, mediante procedure trasparenti, eque e non discriminatorie, previa pubblicazione da parte delle regioni di un avviso contenente criteri oggettivi di selezione, che valorizzino prioritariamente la qualità delle specifiche prestazioni sanitarie da erogare. La selezione di tali soggetti deve essere effettuata periodicamente tenuto conto della programmazione sanitaria regionale e sulla base di verifiche delle eventuali esigenze di razionalizzazione della rete in convenzionamento e, per i soggetti già titolari di accordi contrattuali, dell’attività svolta”.

Viene sancito in via definitiva il ricorso al privato accreditato e si porta a compimento il processo iniziato con le “bombe a orologeria” già inserite nella L. n. 833/1978 (artt.25,26) dai suoi avversari, attraverso la “rimutualizzazione” del SSN.

Una sfida per i movimenti per il diritto alla salute.

Il Convegno di Bologna del 6-7/11/2021 “Come si esce dalla sindemia?” organizzato da associazioni e gruppi di base,ha iniziato una riflessione dei movimenti per il diritto alla salute. E’ necessario però che su ognuno dei processi qui descritti si creino approfondimento teorico, conoscenza, obiettivi, pratiche sociali e lotte nell’ambito di una piattaforma condivisa, che sappia parlare ai lavoratori e ai cittadini, coinvolgendoli in una vertenzialità diffusa che partendo dalla critica sociale delle istituzioni e del SSN,e auto criticamente anche dagli operatori sanitari stessi, smuova le istituzioni e una corresponsabile sinistra.

Edoardo Turi

Medico, Direttore di Distretto AS., Attivista di
Medicina democratica e del Forum per il Diritto alla Salute.

Collaboratore redazionale del mensile Lavoro e Salute

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