SI dice che la salute è un diritto di tutti ma poi si propone di garantirla solo a chi può pagarla.

Un diritto, ma come si acquisiscono i diritti? Fondamentalmente in due modi: scambiando merci o lavoro ed acquisendo diritti di proprietà ed il titolo che li certifica è per lo più il denaro, o partecipando ad una società, onorandone i doveri, ed acquisendone i relativi diritti di cittadinanza.

La salute è un diritto? Certamente si, ma la si ottiene scambiandola con una diritto di proprietà (cioè pagando) o semplicemente esercitando il diritto di cittadinanza della società cui si appartiene? La legge 833 del 1978 ha istituito il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) che garantisce ad ogni cittadino in quanto tale, e quindi indipendentemente dalle sue capacità di cedere suoi diritti di proprietà, cioè di pagare, l’accesso ai servizi sanitari di cui ha realmente bisogno.

Il convegno, organizzato da RBM Assicurazione Salute SPA e da Censis, sposa l’opportunità del crescente sviluppo del cosiddetto “secondo pilastro” della sanità costituito dalle diverse forme assicurative che forniscono varie opportunità di forme di assistenza integrative ma anche sostitutive di quelle erogate dal SSN. Ma il diritto di accesso a queste prestazioni come si acquisisce? Esclusivamente cedendo altri diritti di natura economica, cioè o pagando il prezzo dell’assicurazione o accettando che il proprio lavoro sia rimunerato in parte da queste forme assicurative.

L’intervento in apertura di Giuseppe De Rita, già presidente del Censis, ha sostenuto che siamo di fronte ad un cambiamento del sistema dato che la distinzione tra bisogno monetabile e bisogno non monetabile risalente agli anni sessanta non è più attuale dato che ormai il bisogno di salute è considerato dalla società un bisogno monetabile e quindi la sua soluzione è affidata al mercato.

Ma questo corrisponde a quel: “[punto] DI TUTTI” ? Certamente no! Solo a chi ha altri diritti da cedere, cioè ha sufficienti possibilità economiche per pagare o fa parte di aziende o corporazioni che lo remunerano con queste modalità. La conseguenza è che i meno abbienti o gli anziani quiescenti sono esclusi da questi diritti e quindi questo secondo pilastro della sanità non è e non può essere ugualmente “[punto]DI TUTTI”.

Si afferma anche che lo Stato, finanziatore del SSN attraverso la fiscalità, ha convenienza a che si sviluppi questo secondo pilastro perché così si alleggerirebbe l’entità delle risorse pubbliche da destinare alla sanità, e in periodo di crisi economica e con la necessità di rientrare dal debito questa prospettiva sarebbe accattivante. Ciò però non è assolutamente vero e quanto accade in altri Stati ne è la dimostrazione. Negli USA, prima dell’introduzione dell’Obama Care, la sanità era prevalentemente erogata su base assicurativa eppure la quota del PIL destinata alla spesa pubblica sanitaria era maggiore della nostra e oltretutto il PIL degli USA è ben più ricco del nostro.

Ed allora, non è assolutamente vero che se le prestazioni erogate al difuori del SSN riducono quelle a suo carico. Per ridurre le prestazioni l’unica soluzione è l’introduzione di filtri efficaci che ne valutino l’appropriatezza clinica; purtroppo molte prestazioni sono consumate solo per soddisfare dei bisogni consolatori o da situazioni di ansia: “mi faccio visitare non perché sto male ma perchè voglio esser sicuro di star bene!” E queste modalità di ricorso inappropriato non ha limiti fisiologici ma può dilatarsi a dismisura e l’offerta assicurativa può sfruttarne le possibilità per creare un businnes. A tutto ciò si assumono le prestazioni indotte da difensivismo degli operatori e talvolta purtroppo anche da fenomeni di comparaggio più o meno mascherati.

Conseguenza di tutto ciò è che le prestazioni inappropriate hanno gran probabilità di innescare altre prestazioni e queste, soprattutto se le più costose, vengono per lo più erogate solo dal SSN. E quindi chi più ricorre alla sanità privata e/o assicurativa più poi domanda anche prestazioni di sanità erogate dal SSN.

Nel convegno RBM-Censis non si è parlato, ad esempio, di assistenza ospedaliera che riguarda la metà dei costi del SSN, cioè più di 55 miliardi di euro e invece sarebbe opportuno valutare quanto può aumentare l’impatto sugli ospedali da parte di una attività diagnostica non appropriata.

E come cerca di difendersi la Stato? Purtroppo sceglie di ridurre la spesa riducendo l’offerta o dilatando le già fastidiosa liste di attesa o imponendo dei tickets gravosi. Se il secondo pilastro fornisse solo prestazioni integrative non erogate dal SSN perché non valutate come essenziali (cioè non comprese nei LEA) non si produrrebbero rilevanti situazioni di mancanza di equità, anche se sarebbe opportuno valutare se le prestazioni extra Lea siano effettivamente tutte prestazioni non essenziali.

Ma se invece il secondo pilastro dilatasse ampiamente l’accesso a prestazioni sostitutive allora il sistema sanitario inevitabilmente si spezzerebbe in due tronconi: un sistema per benestanti ed un sistema per indigenti, il primo ovviamente molto più appetibile e protettivo del secondo. E se avvenisse questa frattura allora subito dopo i benestanti otterrebbero di non dover più contribuire al finanziamento del SSN e così le risorse per sostenerlo diminuirebbe sempre di più sino a ridurlo ad una servizio sanitario per indigenti sulla falsa riga del Medicare degli USA.

Non scherziamo quindi con affermazioni  non sempre dimostrate o promettendo chimere: il SSN disegnato dalla 833 ha oggi sicuramente bisogno di alcune risistemate ma non buttiamo via il bambino con l’acqua sporca. La Sanità, ad onta delle tante critiche che enfatizzano ignobili casi di malasanità, è in Italia ancora tra i servizi che funzionano meglio e molti operatori sanitari danno un contributo di passione e di competenza che non ha pari in altri settori e non solo pubblici ma anche privati.

La spesa privata è almeno per l’80% indirizzata a prestazioni che il SSN non considera essenziali o addirittura non efficaci e non è con la diffusione di forme assicurative che diminuirà l’impatto della spesa out of pocket!

In conclusione: La Sanità è realmente PER TUTTI solo se gli accessi non sono determinati da disponibilità economiche o da altre situazioni di privilegio. La qualità dei servizi privati, soprattutto i più complessi e costosi, non è per lo più superiore a quella dei servizi pubblici tranne alcune eccezioni, anzi in molti casi è proprio vero l’opposto. L’aumento dell’accesso a prestazioni finanziate privatamente non diminuisce quelle garantite pubbliche. Un’introduzione di un secondo pilastro a larga diffusione porterebbe allo snaturamento del SSN trasformandolo in un servizio per indigenti. Ciò però non esime dal riaffermare con decisione che Il SSN deve diventare un servizio più accessibile e più confortevole rispetto alla situazione odierna ma deve evitare innanzitutto di dar spazio alle inappropriatezze indirizzando la popolazione verso le prestazioni di sicura efficacia.

Cesare Cislaghi

Epidemiologia & Prevenzione

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