Sostenibilità del SSN e fondi sanitari integrativi

Di fronte alle crescenti difficoltà del servizio sanitario nazionale nel soddisfare i bisogni di salute della popolazione sono in molti ad affermareche la sostenibilità del sistema debba passare attraverso la creazione di un robusto “secondo” pilastro del welfare, basato sullo sviluppo dei fondi sanitari integrativi (FSI).  Un assist a favore dei FSI lo troviamo in un post di Nino Cartabellotta recentemente pubblicato su questo blog, dove si sostiene che le prestazioni a basso value, escluse dai LEA, potrebbero espandere il campo d’azione della sanità integrativa.

Noi invece crediamo che non servano i FSI, e ancor meno le Assicurazioni, per garantire la sostenibilità del SSN.         

Enumeriamo alcuni motivi di dissenso rispetto a ulteriori espansioni dei FSI e di quanto (pensiamo impropriamente) si definisce secondo e terzo pilastro del Servizio sanitario nazionale.

1. Problemi di equità
   Oggi usufruiscono dei FSI circa 10 milioni di italiani – imprenditori, professionisti, dirigenti, lavoratori e familiari – beneficiando di deducibilità dei contributi versati al FSI fino a € 3.615/cad. (e detraibilità della quota parte di spese sanitarie a carico). Tali agevolazioni sono sussidiate con le tasse anche dei 50 milioni di italiani che non ne usufruiscono, tra cui sono molto più rappresentati gruppi sociali svantaggiati (senza lavoro/precari…).
2. Problemi di efficienza
   La frammentazione in più di 300 FSI ne indebolisce il potere contrattuale verso i fornitori, e i loro apparati devono gestire milioni di transazioni duplicate (oltre a quelle del SSN) con miriadi di organizzazioni e con i sanitari, con costi di transazione connessi, che di per sé non producono salute, anzi sottraggono tempo (costo/opportunità) ai professionisti sanitari.Uno dei sei motivi per cui gli USA spendono in Sanità più di ogni Paese al mondo è la frammentazione del sistema in miriadi di erogatori di prestazioni e di assicurazioni sanitarie, con costi esorbitanti di attività amministrative. Olanda e Inghilterra hanno introdotto logiche mercantili e si stanno avvicinando agli USA, con spese amministrative del 20% e 15,4% del budget ospedaliero. Invece Canada e Scozia (che non ha seguito la strada Inglese) non usano i DRG per le entrate e finanziano gli ospedali a budget globale. L’amministrazione richiede molto meno personale, competenze meno specialistiche e assorbe il 12,4% dei budget ospedalieri (vedi post Le spese amministrative degli ospedali: confronto tra usa e altre 7 nazioni).
3. Le prestazioni dei FS non sono solo integrative, ma in maggioranza sostitutive
   Le prestazioni dei cosiddetti FSI sono per più del 50%  sostitutive di analoga offerta SSN: proprio ciò che la legge istitutiva si prefiggeva di evitare.
4. I Fondi diventano induttori di prestazioni
   Per sopravvivere/assicurarsi il futuro, i FSI tendono, come gli erogatori pagati a prestazione e come molti produttori di tecnologie mediche, a indurre prestazioni non necessarie, comunque fonte di ricavi/guadagni anche per loro.
   Ciò include il business dell’offerta di “prevenzione medica” non validata, fonte di disease mongering per eccellenza (check-up, batterie di test che inducono,…). Finiscono di fatto per essere nuovi induttori, oltre a quelli strutturali: produttori di farmaci, dispositivi/altre tecnologie sanitarie, ed erogatori pagati a prestazione dal SSN o in libera professione.

Prove indirette del verosimile ruolo d’induzione di prestazioni (e spesa) dei FSI si hanno esaminando la spesa sanitaria pro-capite dei paesi Europei occidentali e Nordamericani.

Se infatti mettiamo a confronto i paesi che adottano il servizio sanitario nazionale – come i paesi scandinavi, Canada, Gran Bretagna, Irlanda, Nuova Zelanda, Australia e paesi del sud Europa – e quelli con sistemi assicurativi (non profit, privati profit, e misti, con maggior presenza di FSI) – come USA, Svizzera, Olanda, Germania, Lussemburgo, Austria, Belgio, Francia e Giappone –  si nota che questi ultimi presentano livelli di costo mediamente superiori ai primi sia come spesa sanitaria pro-capite totale (Figura 1), sia come spesa sanitaria come % del PIL (Figura 2), e anche come spesa sanitaria pubblica pro-capite (Figura 3).

Figura 1. Spesa sanitaria totale pro-capite, in $ PPP (parità di potere d’acquisto). Fonte OECD, 2015.

Figura 2. Spesa sanitaria totale come % del PIL, in $ PPP. Fonte: OECD, 2015.

Figura 3. Spesa sanitaria pubblica pro-capite, in $ PPP. Fonte OECD, 2015.

Che i sistemi sanitari basati sulle assicurazioni e con forte sviluppo di FSI abbiano spesa sanitaria maggiore, sia in % del PIL, sia totale, non dovrebbe stupire, perché i FSI nascono proprio per attrarre nuovi finanziamenti e aumentare la spesa sanitaria totale, asserendo di dare così “sollievo” alla spesa sanitaria pubblica (NB: ma l’obiettivo vero di produttori ed erogatori pare piuttosto di non fare i conti con la necessità di ridurre propri prodotti/prestazioni di low value, in quanto per entrambi ciò significherebbe perdita dei ricavi connessi).

Può sembrare invece paradossale che paesi con sistemi assicurativi e più FSI, in cui oltretutto (salvo che negli USA) prevalgono casse mutue/fondi non profit, abbiano spese sanitarie pubbliche in media maggiori dei paesi con SSN e meno FS.

Si confronti ad esempio la spesa sanitaria pubblica pro-capite di paesi europei con sistemi assicurativi come Svizzera, Olanda, Austria, Germania, Francia, Belgio, ricchi di FS (International Profiles of Health Care Systems, The Commonwealth Fund, Nov 2012): la spesa varia dai 3.473 ai 4.711 PPP$.

Lo stesso vale per la Danimarca, con SSN ma molti FSI: 4.160 PPP$ (e, in Nordamerica 4.672 negli USA e 3.266 in Canada, quest’ultimo con sistema pubblico ma molti FS), rispetto a paesi come UK e Spagna con un SSN (almeno prima di recenti controriforme) e come l’Italia, che hanno meno FSI. La spesa pubblica di questi è molto inferiore: rispettivamente 3.171, 2.204 e 2.470 PPP$.

Fa eccezione la Svezia, con SSN, pochi FS ma alta spesa pubblica: 4.375 PPP$ (ma ha una spesa sanitaria quasi solo pubblica).

Dunque i FSI falliscono proprio uno dei primi obiettivi dichiarati dai loro sostenitori: contenere la spesa sanitaria pubblica.

L’apparente paradosso si spiega con l’induzione di prestazioni di low value, cui i FSI nel complesso concorrono, che influenza anche l’erogazione nel contesto pubblico (indotta da professionisti con doppia afferenza) e la spesa relativa, almeno nel lungo periodo. [Un esempio tra 100: un ginecologo cui conviene, per libera professione e contratto con FSI, fare Pap-test, pagato a tariffa, non triennale ma annuale, «si farà piacere» Linee Guida che giustificano Pap-test annuali; per “rispetto di sé”, cercherà di tenere/trascinare tale prassi anche nell’Azienda sanitaria da cui dipende].

Per come sono oggi in genere concepiti, i FSI sono fonte di:

• iniquità per le agevolazioni fiscali concesse/pretese per chi vi accede, a scapito degli altri contribuenti;
• induzione di consumismo sanitario, poiché non coprono solo servizi alberghieri/trasferte e le (poche) prestazioni integrative efficaci, ma anche prestazioni d’efficacia non provata/improbabile, che il SSN ha buoni motivi per non offrire (ma non osa scoraggiare apertamente);
• paradossale aumento della spesa sanitaria pubblica, oltre che di (voluto) aumento di quella totale;
• lungi dall’alleggerire, in base ai dati, rendono ancor più precaria la sostenibilità di un SSN, anche perché, con la crescente offerta di prestazioni sostitutive, preparano fuoriuscite dal SSN di chi versa più contributi e in proporzione costa meno (con più costi/meno risorse e protezione per chi resta).

La libertà di associarsi per ottenere vantaggi è legittima, ma Stato/Regioni/ASL/USSL/ATS:

• non dovrebbero incentivare iniquità o consumismo;
• se entrano nella gestione di FSI (soluzione in teoria migliore, rispetto ad alternative), dovrebbero limitarsi a prestazioni davvero integrative, di cui serie valutazioni di merito confermino l’efficacia (almeno probabile), ancorché non/non ancora accolte nei LEA;
• dovrebbero promuovere educazione sanitaria valida e indipendente ed empowerment + supporti/benefit per render facili le scelte salutari.

Conclusione

A parte differenti valutazioni sul ruolo di FSI e Assicurazioni, ci sembra che il post di Cartabellotta sia contraddittorio nel proporre:

• da un lato un condivisibile disinvestimento da interventi sanitari sovrautilizzati di low-value(definiti inefficaci/rischiosi/inappropriati) per riallocare risorse in investimenti di high value(efficaci/sicuri/appropriati) sottoutilizzati;
• dall’altro di riservare interventi di low-value “futili” (ancorché non “negativi”) alla spesa privata, terreno della sanità integrativa.

Riteniamo che i FS cosiddetti integrativi, come non si sono accontentati di offrire solo assistenza odontoiatrica e domiciliare (forse le uniche prestazioni davvero integrative e potenzialmente efficaci), così non accetteranno passivamente di lasciarsi definire “venditori di prestazioni futili”, che a quel punto non troverebbero molti acquirenti. Invece sono e saranno infaticabili nel proclamare il value del più ampio portafoglio della propria offerta (per sopravvivere e prosperare), contrastando mediaticamente e con azioni di lobbying coloro che vorrebbero sminuire il value delle prestazioni che offrono, dando a intendere che lo facciano “solo per questione di costi”.

Così le prestazioni senza valore continueranno a essere praticate, promosse, e a consumare risorse di privati misinformati e della collettività, tramite sgravi fiscali e attraverso l’aumento della stessa spesa sanitaria pubblica, per i meccanismi prima sinteticamente descritti, come mostrano i confronti internazionali. Oltre alla possibile iatrogenesi di interventi futili ma non sempre innocui a lungo termine.

Per Consiglio Direttivo e Comitato Scientifico della Fondazione Allineare Sanità e Salute

Alberto Donzelli, Monica Sutti

Vittorio Caimi
Presidente CSERMeG, a nome Centro Studi e Ricerche in Medicina Generale

Ernesto Mola
Presidente WONCA Italia, Coordinamento Italiano Società Scientifiche aderenti a WONCA

Piergiorgio Duca

Presidente, a nome di Medicina Democratica

Adriano Cattaneo

a nome del Gruppo NoGrazie.

Roberto Romizi

Presidente di ISDE Italia (Associazione Medici per l’Ambiente)

Violetta Plotegher

Assessora Regione Trentino-Alto Adige

20/10/2016 www.saluteinternazionale.info