Test Covid. Appello urgente

I SISTEMI DI TESTING: RENDIAMOLI PIÙ EFFICACI E AVREMO UNA MIGLIORE STRATEGIA DI CONTENIMENTO!

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di Ilaria Baglivo, Maria Luisa Iannuzzo, Clementina Sasso, Olga Milanese, Sara Gandini, Paolo Bonilauri, Paolo Spada, Aldo Manzin

Con il nostro appello intendiamo sollecitare un’urgente modifica della strategia di “testing” della popolazione che punti all’uso di strumenti più adatti ad ottenere un effettivo contenimento dei contagi, obiettivo che può essere perseguito solo testando un numero elevato di soggetti in tempi estremamente rapidi.

Ad oggi si assiste ad un numero sempre crescente di casi positivi a COVID-19 in Italia. Al 20 ottobre abbiamo 114 nuovi casi ogni 100.000 abitanti a settimana, con alcune regioni oltre 150, alcune province oltre 250, e un tempo di raddoppio dei nuovi casi ogni sette giorni.

In questa difficile situazione la nota positiva è che la gran parte dei soggetti è asintomatica e che i casi severi restano per il momento una piccola minoranza; restano costanti l’età media dei contagiati (intorno a 42 anni) e il rapporto ricoverati in TI/positivi. Un allarme viene tuttavia dal sovraccarico delle strutture che si occupano di elaborare i tamponi molecolari, ad oggi l’unico strumento riconosciuto non solo per diagnosticare la positività di un soggetto a SARS-CoV-2 ma anche per decretarne la guarigione. Nonostante l’abolizione del criterio del doppio tampone negativo, che riteniamo sia stato un importante passo in avanti compiuto da CTS e governo, permane, per chiudere l’isolamento dei casi di documentata infezione da Sars Cov-2, la necessità di un tampone molecolare di controllo negativo. Tale criterio viene applicato anche per i contatti stretti di caso positivo al fine di stabilire il termine della quarantena dopo 10 giorni dall’ultimo contatto con il caso positivo. In assenza di tampone molecolare di controllo il periodo di quarantena ha una durata di 14 giorni (come da circolare del Ministero della Salute del 12/10/2020).

Recentissima la nota tecnica ad interim del 16 ottobre, dal titolo Test di Laboratorio per Sars-CoV-2 e loro uso in sanità pubblica (https://fimmg.bari.it/documenti/RZQ6F_1.pdf) elaborato dall’ISS, che introduce qualche utile indicazione tecnica ad indirizzo per le Regioni.

Nonostante queste importanti modifiche l’intero sistema di “testing” territoriale non riesce a reggere il carico delle domande risultando ad oggi ingolfato in molte, se non in tutte, le Regioni. Il peso grava ancora notevolmente sui laboratori che elaborano i tamponi molecolari, con l’inevitabile allungamento dei tempi di refertazione. In Italia il rapporto tra i primi tamponi eseguiti su un sospetto positivo rispetto al numero dei tamponi totali (compresi, dunque, quelli di controllo) è, in media, da Settembre ad oggi, del 63%. Dall’abolizione del doppio tampone negativo ad oggi questa percentuale resta invariata, probabilmente perché è ancora troppo presto per valutarne gli effetti in questi termini. Inoltre non tutte le Regioni hanno applicato la nuova norma retroattivamente.

La grave conseguenza è quella di non intervenire tempestivamente nel testare i sintomatici, i quali attendono, in molte Regioni italiane, dalle 48 alle 72 ore per ottenere il prelievo mediante tampone e successivamente almeno altre 48 ore per ottenere il risultato di positività/negatività.

La criticità di quanto sosteniamo è riportata in dettaglio in un articolo su New England Journal of Medicine [1].

Gli autori sostengono che focalizzarsi sull’uso della PCR (tampone molecolare) per testare un gran numero di persone guardando alla sensibilità del metodo, che è sicuramente molto elevata, è una strategia fallace se non si tiene conto del contesto in cui essa viene applicata.

Attualmente la questione fondamentale non risiede nell’alta capacità di rilevare molecole virali in un singolo test, quanto piuttosto rilevare in modo efficiente il maggior numero di infezioni attive possibili puntando su tipologie di test che possono essere ripetuti ed estesi a numeri elevati di soggetti. Le strategie di “testing” devono funzionare come filtro per covid-19 così da identificare ed isolare solo i soggetti ritenuti contagiosi. Misurare la sensibilità di un sistema di testing vuol dire considerare un determinato tipo di tecnica (tampone molecolare, test antigenici) in un contesto valutando:

1) con quale frequenza una tecnica può essere usata
2) a quali soggetti viene applicata e in quale momento nel corso dell’infezione/malattia
3) se il risultato può essere fornito in tempo per prevenire la diffusione del virus [1].

Appare quindi urgente allargare la lente e puntare ad un sistema di “testing” che non guardi alla sensibilità della tecnica in quanto tale, ma all’applicabilità della tecnica su larga scala al fine di testare numeri elevati di soggetti per ottenere un contenimento efficace della diffusione virale.

Il tampone molecolare oggi in uso ha una buona sensibilità, ma non è applicabile in modo tempestivo su un gran numero di soggetti.

Bisogna inoltre ricordare che il picco massimo della carica virale di SARS-CoV-2 è stato osservato in corrispondenza dell’insorgenza dei sintomi e si ritiene che il massimo della contagiosità sia all’esordio della sintomatologia o appena prima (due, tre giorni) [2] per poi decrescere rapidamente nei giorni successivi. Questo rende chiara l’importanza di poter valutare rapidamente l’eventuale positività di un soggetto che inconsapevolmente diffonde il virus non essendo a conoscenza del proprio stato di contagiosità.

L’elevata sensibilità della PCR (tampone molecolare) porta inoltre all’identificazione di positivi anche quando questi hanno superato il periodo di contagiosità, visto che il materiale genetico virale, anche in assenza di virioni che provocano nuove infezioni, resta presente in soggetti guariti per lunghi periodi [3,4].

La migliore strategia di “testing”, pertanto, ad oggi può essere la seguente:
Uso di test rapidi antigenici e poco invasivi (salivari e NON nasofaringei) per lo screening di un numero elevato di soggetti (nella scuola e in contesti lavorativi in cui sono presenti numeri elevati di persone sarebbero estremamente utili) [5]. Differentemente dai test molecolari, un test rapido antigenico può essere ripetuto con una frequenza elevata nei contesti sopraindicati.

Per i casi sintomatici e per coloro che hanno avuto contatti stretti con un soggetto sintomatico è appropriato l’uso di test antigenici (naso faringei) per verificare in tempi rapidi una eventuale positività. La rapidità della risposta consentirebbe un tempestivo isolamento del soggetto se positivo.

Il tampone molecolare si potrebbe utilizzare laddove il sistema consenta di mantenere i tempi di risposta entro 24-48h dall’insorgenza dei sintomi, o, in caso di negatività al test antigenico, utilizzarlo in seconda istanza nei casi con sintomi persistenti e/o in peggioramento.

Uso dei test antigenici rapidi nel caso in cui si confermi la necessità di un tampone di controllo al termine dell’isolamento fiduciario o della quarantena.

Facciamo presente che le indicazioni date dall’OMS non prevedono alcun test di controllo al termine dei periodi di quarantena ed isolamento fiduciario. In Italia permane la disposizione ministeriale all’uso del tampone molecolare che potrebbe essere rimpiazzato dai test antigenici più rapidi e meno costosi, senza comportare aggravio di lavoro per ospedali e laboratori clinici.

Vogliamo far presente che ancora oggi vengono usati i test sierologici per attività di screening sul personale scolastico e in diverse realtà lavorative. Il risultato di tali test non ha valore diagnostico e può essere usato solo a scopo di indagini epidemiologiche. Non ci sembra altresì razionale effettuare il tampone molecolare a soggetti IgG positivi, come accade ancora in molte regioni di Italia, sovraccaricando inutilmente i laboratori di diagnostica molecolare.

Con il nostro appello intendiamo sollecitare una urgente modifica della strategia di “testing” della popolazione che punti all’uso di strumenti più adatti ad ottenere un effettivo contenimento dei contagi, obiettivo che può essere perseguito solo testando un numero elevato di soggetti in tempi estremamente rapidi.

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References:
[1] Michael J. Mina, M.D., Ph.D., Roy Parker, Ph.D., and Daniel B. Larremore, Ph.D. Rethinking Covid-19 Test Sensitivity — A Strategy for Containment. NEJM, September 30, 2020 DOI: 10.1056/NEJMp2025631 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2025631
[2] He X. et al. Temporal dynamics in viral shedding and transmissibility of COVID-19. Nat Med 2020, 26:675-675 https://doi.org/10.1038/s41591-020-0869-5 https://www.nature.com/articles/s41591-020-0869-5
[3]Atkinson B. and Petersen E. SARS-CoV-2 shedding and infectivity. Lancet, April 15, 2020 DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30868-0
[4] Rhee C et al. Duration of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) Infectivity: When Is It Safe to Discontinue Isolation? Clinical infectious diseases, 25 August 2020 https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1249
[5] Paltiel DA et al. Assessment of SARS-CoV-2 Screening Strategies to Permit the Safe Reopening of College Campuses in the United States. JAMA Netw Open. 2020 Jul; 3(7): e2016818. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.16818 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7395236/

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di Ilaria Baglivo, Maria Luisa Iannuzzo, Clementina Sasso, Olga Milanese, Sara Gandini, Paolo Bonilauri, Paolo Spada, Aldo Manzin

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Pubblicato con l’autorizzazione di Pillole di ottimismo.

23/10/2020 https://comune-info.net